心律失常是临床上常见的心血管疾病类型[1]。近年来，心律失常导管消融治疗在我国取得了长足的发展，不过仍存在地区间发展不平衡的现象，心脏电生理医生的规范化培训十分重要[2]。我中心是卫生部心律失常介入诊疗培训基地之一，长期接受来自全国各地的学员。鉴于学员的理论和操作水平各有差异，“因材施教”的培训非常重要。近些年来，我中心结合既往的教学经验，构建基于学员个人特点的分层教学模式，以探索培养合格的心脏电生理介入医生的有效方案。
1资料与方法
1.1一般资料。选择2013年1月至2020年1月期间在浙江大学医学院附属邵逸夫医院接受心脏电生理培训的学员51名，其中浙江省内有26名、省外有25名；入选学院要求脱产培训期至少3个月。51名进修学员中，高级职称17名、中级职称33名、住院医师1名。既往从事电生理介入手术时间0～3年。1年期以上培训29名，6～12月期13名，3～6个月期9名。
1.2教学模式。1.2.1入科培训所有学员在入科时，接受入科培训，包括医院/导管室规章制度、电子病历系统、导管室排班系统、术中常用药物等。发放邵逸夫医院电生理进修手册，内容包括基地介绍、导师介绍、成长跟进计划、考核标准和考核计划、人文关怀信息等。1.2.2个人计划制定根据每个学员已有的电生理理论知识和介入手术经验、培训期时长、个人目标等，制定个人培训计划。学员培训期大多为12个月，部分短期培训包括3个月、6个月。1年期学员的教学模式采用的是1个月病房管理，11个月导管室学习。1.2.3理论培训每周进行电生理理论学习和案例回顾。理论学习分为两块内容，一是电生理基础理论教学，二是案例回顾。电生理基础理论教学，由培训导师讲授，基于《心电生理与心脏起搏专科医师培训教程》大纲，涵盖心脏电生理学大部分内容，重点讲述点包括室上速电生理检查、房性心律失常消融策略、室性心律失常的标测与消融以及三维系统/多导软件的使用。案例回顾由进修学员轮流负责准备病例，所有进修学员参与讨论，培训导师指导和总结。内容包括近1周遇到的复杂或经典病例报告、国内外经典案例分析、并发症讨论。1.2.4操作训练操作训练按照“通关”式分层设计，主要包括：股静/动脉穿刺（观摩5台、操作10台）、电生理检查电极放置（观摩10台、操作20台）、房间隔穿刺（观摩10台、操作15台）、心房三维建模（观摩10台、模拟器10台、操作10台）、导师指导下消融（观摩20台、操作10台）等从低到高各阶段。学员在观摩、辅助、实战操作某一阶段手术操作达一定数量后，经导师考核后，进入下一阶段的手术操作。对于有既往操作经验的学员，可主动要求导师考核，在较短时间内进入下一阶段的手术操作训练。在学员初步接触某一手术操作时，由基地带教导师示范规范化操作，以培养良好的操作习惯。鼓励进修生之间互相帮助，新老学员混搭配台，“老带新”模式教学相长。同时，定期组织模拟器操作练习，增强学员对三维标测系统的空间认知和手感。在培训期，要求学员参与电生理记录仪、三维标测系统的装机和基本操作，熟悉电信号干扰排查等拓展技能的培养。操作技能培训学习时间方面，学员掌握血管穿刺的学习期为1个月，掌握电生理检查电极放置的学习期为2个月，熟练掌握房间隔穿刺的学习期为4个月，熟练掌握三维建模的学习期为6个月。1.2.5并发症的认知和处理在培训过程中，学员进入每一个阶段前，导师都会提前告知操作注意事项、可能并发症、如何识别、如何处理。在定期开展的电生理课堂中，对近期发生的所有并发症进行回顾和充分讨论，加深印象。1.2.6其他培训进修学员作为助手参与手术记录的书写，培养规范的电生理手术记录。参与房颤门诊、病房围手术期病人管理工作，熟悉心律失常疾病的常见处理、围手术期管理。
1.3评价指标。从电生理理论基础、操作技能、并发症认知和处理三个维度对学员培训前后进行评测，每单项0～10分，分值越高代表学员掌握的越熟练，同时评价学员培训前后在所在单位开展电生理手术情况。
1.4统计学方法。采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1学员培训前后电生理理论基础方面评分比较见表1。由表1可见，经过培训期后，学员在电生理理论基础方面评分均高于培训前，差异均有统计学意义（Z分别=-6.26、-6.23、-6.24、-6.23、-6.24、-6.23，P＜均0.05）。
2.2学员培训前后操作技能方面评分比较结果见表2。由表2可见，经过培训期后，学员在操作技能方面评分均高于培训前，差异均有统计学意义（Z分别=-6.05、-5.98、-6.23、-6.17、-6.11、-5.99、-6.05、-6.05、-5.93，P均＜0.05）。
2.3学员培训前后并发症认知和处理能力评分比较见表3。由表3可见，经过培训期后，学员培训前后并发症认知和处理能力评分均高于培训前，差异均有统计学意义（Z分别=-6.11、-6.05、-5.85、-6.23，P均＜0.05）。2.4学员培训前后在所在单位开展电生理手术情况比较见表4由表4可见，与培训前比较，学员培训后回自己单位后开展电生理手术的能力大幅提高，差异有统计学意义（χ2=44.00，P＜0.05）。
3讨论
心律失常是临床上的常见病，心脏电生理介入治疗是一项新兴的治疗工作，国内对合格的介入医师的需求很大[3]。相对与冠心病、结构性心脏病等介入诊治，电生理知识比较抽象，导管操作也不直观，学习曲线长，往往会使不少医生望而生畏。心脏电生理介入培训工作，没有既往的成熟经验可以借鉴。邵逸夫医院心内科结合心电生理及心脏起搏专科医师培训教材，心脏电生理手术三维化的特点，既往进修医生、本院年轻医生的培养经验，以及中心临床特色，初步摸索构建了心脏电生理培训的分层教学模式。个人培训计划的制定有利于因材施教，满足不同层次学员的实际需求。理论知识在心脏电生理培训中尤为重要，通过传统的理论授课和案例回顾讨论等方式，学员们的心脏电生理理论知识，特别是对于室上速诊断鉴别、三维标测认知、室早定位、消融原理等介入相关专科知识的认知得到了显著的提高。由于各中心业务开展需求，培训后熟练掌握心脏电生理介入的操作技术是大部分学员的主要目标，经过“通关”式操作培训计划和导师考核制度，有利于规范手术操作；同时结合学员既往经验和学习进度，达到高效成长的目的。本次研究结果显示，培训前，学员的操作水平多停留在血管穿刺、电极放置等初步阶段，经过培训后，大多数能够较好掌握房间隔穿刺、三维建模、简单消融等技术，达到初步开展心律失常介入治疗的要求，为当地的心律失常患者提供规范的导管介入治疗。安全性是心脏电生理手术的重要一环，培训过程中既要让学员操作，亦要避免因此带来的并发症增加[4]。学员回本单位开展介入前，充分认知并发症和处理原则，有助于其有效持续开展工作。本次研究结果显示，培训前学员对介入并发症的认知和处理均不甚了解。培训过程中，除了对所有新入科的学员进行常见并发症宣教外，学员进行新的操作过程中，导师都进行规范化教育，规避出现新来学员患者并发症增加的现象；同时对于所有发生的并发症案例，及时全员讨论，做到持续质量改进。综上所述，分层教学模式在心脏电生理介入培训取得了令人满意的效果。随着学员数量的不断增加，教学不断深入，心脏电生理手术的自身发展，教学模式和质量管理还将会不断完善。但本次也有局限性：①目前心脏电生理领域缺乏统一量表来评价学员水平，本次研究采用自身设计问卷量表，从理论知识、操作技巧、并发症三个维度进行评价，自身对照，方法学上符合常规认知，但可能与国内类似研究结果呈现存在差异；②本次研究样本量较少，入选学员的地域分布、经验水平不均匀，国内各培训基地学员的构成可能不尽相同。
作者:蒋晨阳 蒋汝红 傅国胜 盛夏 孙雅逊 于路 张培 刘强 张祖文 陈世权 单位:浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科