[摘要]全面预算管理是对医院资源进行有效配置、保障医院战略执行、控制日常经济活动和开展有效考核评价的重要工具。文章介绍Y医院的全面预算管理实践，探索公立医院在预算编制、内部管控、绩效考核等环节存在的问题和解决方案，以期促使公立医院高质量发展。
[关键词]全面预算管理；业财融合；高质量发展
随着我国医药卫生体制改革的不断深入，国家对公立医院相继出台了“国考”指标和医疗费用控制指标，同时2020年受新冠肺炎疫情的影响，公立医院经济运行压力持续增加[1]。对此，公立医院必须强化内部管理，由规模扩张型转向质量效益型，由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，提高运营效率。为规范公立医院经济运行，严格预算管理、强化预算约束，提高资金使用和资源利用效率，2020年12月国家卫生健康委和国家中医药管理局联合《公立医院全面预算管理制度实施办法》。公立医院的全面预算管理是指在医院战略发展规划和年度计划指引下，对医院未来经济业务开展全面的预测和规划，对预算执行进行过程管控，并将结果与既定的指标进行评估分析，帮助管理者及时动态了解和管理医院经济业务，提升医院的管理水平。
1公立医院全面预算管理存在的问题
目前公立医院普遍开展预算管理工作，但由于医院规模和专业人员的限制，预算管理水平参差不齐，没有充分发挥全面预算管理的作用。
1.1组织架构及职责不清晰
预算管理是财务管理的一部分，部分医院因此把预算工作的责任主体放在财务部门，或者以财务部门为主，其他职能部门协助完成，而业务科室甚至未参与；有些部门员工即使参与预算工作，也是应付了事，缺乏主动开展预算工作的计划性和积极性[2]，没有做到全员、全口径和全业务参与。另外，医院对预算管理工作重视不够，没有成立处理跨部门事项的组织机构来指导和监督预算管理工作，也没有制定适合医院的预算管理制度[3]。
1.2预算管理信息化水平低
部分医院的预算工作未通过信息系统开展，信息在传递过程中容易出错且沟通不易，耗费了大量的人力和时间，难以满足医院对预算管理效率和质量的要求。医院没有专门的信息系统进行预算控制，预算执行完全靠人工审核和执行，加大了预算管控的难度；业务系统和财务系统没有相应的预算分析和考核功能，预算管理的公正性、时效性和准确性有待加强。
1.3预算编制质量不高
预算编制是整个预算管理的基础，需要经历预算分解、部署、编制、论证、讨论等一系列步骤，在较短时间内要想把医院整个经济业务预算编制准确，其难度可想而知。当前，公立医院预算编制时间过短，导致预算编制简单粗放，质量不高。不少医院的预算编制工作仍处在资源请求式而非资源配置式，对申报的预算全盘接收或预算管理部门根据经验自行调整，缺乏科学的评估方法、充分的市场调研和必要的论证分析[3]。
1.4预算执行过程缺乏管控
预算管理工作不单只是预算编制，更重要的是对预算算的刚性约束。部分医院的预算管理主要是完成年度预算编制工作，没有很好地开展预算管控，或者仅在预算总额上进行控制，对收支明细项目和专项资金预算没有严格控制，业务系统缺乏相应的预算管控。另外，部分医院预算外调整频繁，违背了预算管理的初衷。
1.5预算绩效考核不够全面
科学目前公立医院普遍存在重编制轻评价、重支出轻绩效的现象，尚未牢固树立预算绩效理念[4]。预算绩效考核以财政资金使用情况和项目预算支出评价为主[5]，未涵盖所有的项目和内容。医院的奖惩制度不健全，难以有效发挥作用。预算考核指标单一，简单地以预算执行率作为考核重点，考核评价工作形同虚设，造成既定的目标难以完成，无法客观、全面反映预算管理工作的成效。
2全面预算管理的实践与探索
Y医院早在2005年就开展预算工作，从2011年开始探索临床业务科室预算绩效考核和评价，经过十多年的实践探索，初步建立了全面预算管理体系，提高了医院的经济管理水平。
2.1做好顶层设计和制度保障
预算管理是整个医院的经济运营战略工作，Y医院成立了一把手亲自负责的全面预算管理委员会，负责拟定医院预算目标、审核年度预算方案等工作，以保障全面预算管理的顺利开展。同时，制定符合医院实际的全面预算管理办法，明确预算编制与预算执行审批流程（见图1）。建立三级预算管理模式，预算管理委员会下设预算管理办公室，负责医院层面总预算的管理工作，牵头负责全面预算管理的日常工作；职能归口部门按各自的职责负责医院收入预算和支出预算；预算科室是医院所有的预算责任科室，负责各自科室的预算管理工作，并根据归口部门的安排，结合各自科室的业务情况上报科室业务预算和资源需求预算（见图2）。
2.2信息化提升预算管理质量、效率和参与度
2019年医院与第三方软件公司合作开发预算管理系统，进行全面预算管理和医疗费用管控的信息化改革，为医院战略目标实现和学科发展提供了强有力保障。完善财务系统预算管理功能，通过成本核算系统、账务系统和报销系统等，实现预算编制、预算控制和预算分析等信息化。同时，对接医院信息系统（HIS），职工可以在HIS端、手机端和网页端进行相应的操作，实现全院员工参与预算执行、成本控制等方面的预算管理工作，提升预算管理的广泛性、全程性和经济性。另外，注重预算管理的业财融合，完善业务系统预算管理功能。以物资采购为例，通过物资系统对耗材进行定额预算管理，对固定资产明细预算进行采购执行管理；在医院信息系统上增设业务量、医疗费用控制、绩效考核等预算分析功能。
2.3提升预算编制科学性
2.3.1做好预算编制准备
预算管理办公室在年度结束后收集和整理上年财务数据和业务数据，并分发给各预算科室。政府预算编制启动工作一般安排在下半年，因此医院年中就安排相关职能科室提前启动各项基础资料的准备工作，从而预留了充分的准备时间，提高了预算编制的准确性。
2.3.2建立预算编制责任清单
强化责任意识，以制度的方式明确各职能部门在预算管理中的职责（见表1），避免因职责不明而造成预算编制工作应付了事，提高了预算编制的效率。
2.3.3开展科学论证
负责预算的职能归口部门组织专家对重点项目和大额资金进行论证，并充分发挥医院各专业委员会的优势，如设备委员会论证医院固定资产采购预算，信息委员会论证医院信息服务类采购预算，基建委员会论证基本建设和大型房屋维修预算等。另外，开展专项预算论证会，对10万元以上的大型项目由申报科室进行专门汇报，并通过专家打分的形式确定预算项目。
2.4强化预算执行管控
医院通过业财融合，对原有流程进行改造，将预算控制前移至业务层面，实现业务处理、预算执行、管理控制同步并行。
2.4.1强化日常资金费用控制
将预算管理系统的费用预算和资金预算两大模块嵌入财务线上报销系统，并预先设置各部门的年度费用和资金预算，制定相应的预算权限和审批流程，规范和约束资金的使用，对无预算或超预算的项目，财务线上报销系统自动控制无法提交，避免人工审核下的预算超支现象。
2.4.2业财融合下的预算管控
以物资领用为例，资产管理部门负责医院物资预算，通过核定各科室年度物资领用量并在物资系统中设置定额数，对超额部分系统自动控制不再出库，实现业务系统的预算管控。
2.4.3规范预算调整
加强预算刚性的管理，对年度制定的预算要严格执行，非特殊情况不得调整总额预算；同时，对总额预算之内的预算调整进行弹性管理，设置审批流程，按权限报批通过予以执行。
2.5加强预算绩效考核
预算绩效考核可以将绩效理念深度融合到预算编制、执行、监督的全过程，确保医院的各项经营活动始终围绕既定目标，真正树立“花钱必问效，无效必问责”的理念。对此，医院从单一的预算执行率考核转为多维度目标考核，经过多年的实践，整理了一套较为完善的考核指标，包括临床医疗运行与管理（见表2）、团队建设与人才培养、教育教学与临床技能培训、科研与产业转化、行风建设、科室内部管理等六大方面。
3思考
全面预算管理工作是一个持续完善的过程，目前Y医院的预算管理工作虽然取得了一定的成效，但还有进一步提升的空间，例如部分业务还是依托财务系统进行约束，对行政职能科室和科研科室的预算绩效评价考核尚不完善，等等。
3.1提高业务系统的预算管控能力
以科室收入预算结构管控为例，目前医院通过HIS对全院性指标进行监控，但针对各临床科室的医疗费用控制，还是由运营助理每月手工分析并上报院领导和相关科室负责人，医院每季度召开医疗费用控制小组会议，分析讨论指标的监测情况。对此，医院可以通过改造HIS，增加临床科室医疗费用的监控和预警功能，从而加强业务科室的预算管控。同时，加强财务与业务系统的互联互通。以科研项目为例，目前科研项目的预算管控是通过医院财务报销系统来实现的，为了提高职能部门的预算管理能力，计划将科研系统与财务系统进行对接，所有科研项目可以通过两个系统互联互通，把科研项目的二级预算管控真正放在相关的职能部门，提高预算管控的质量和效率。
3.2完善预算绩效考核
一是完善行政职能部门的预算绩效考核。行政职能部门的预算绩效考核一直是医院预算绩效管理的难点，对此，考核重点应放在预算管理上，如预算编制过程是否科学合理，重大项目是否经过论证，流程是否到位，对预算科室的执行情况是否进行考核与奖惩等，促使职能归口部门对预算工作加强精细化管理。二是将科研业绩纳入绩效考核指标。公立医院综合实力不单包括医疗业务，科研业绩也是一项非常重要的指标，科研科室（科研PI团队）的文章、课题以及科技成果转化等都可作为量化指标进行考核。同时，科研一般需要较长时间才能出成效，可以把年度考核与中长期考核结合在一起，设置不同时间段的考核目标，提高医院的科研水平。
作者：杨征帆 单位：温州医科大学附属眼视光医院