社区精神科门诊规范化管理探究

社区精神科门诊规范化管理探究

摘要:目的:基于社区精神科门诊的严重精神障碍患者管理现状,探讨贴合辖区实际的患者规范化管理方法,以促进患者更好地回归家庭、社会。方法:选取辖区内2014年12月31日前登记在册的依托社区精神科门诊按照严重精神障碍患者管理规范要求实施管理的236位患者为研究对象,分析评价5年来的管理成效。结果:236位严重精神障碍患者规范化管理前后的比较发现,患者规范管理率由77.54%增加至99.15%;规范用药率由77.12%增加至95.76%;最近一次随访病情稳定率由98.72%增加至100%;面访率由37.71%增加至95.76%;年度体检率由35.17%增加至75.42%。另外,患者对家庭、社会的影响和社会功能方面也有明显好转。结论:依托社区精神科门诊的严重精神障碍患者规范化管理模式效果明显,有利于维护社区稳定和谐。

关键词:社区精神科门诊;严重精神障碍;社区管理

严重精神障碍患者[1]是指精神症状严重,社会适应等功能严重损害,对自身健康状况或客观现实不能完整认识、对自身事务不能处理的六大类重性精神疾病患者。近年来,严重精神障碍患者信息系统覆盖范围扩大,登记患者人数增长,对患者管理和服药水平的要求不断提高。2015年3月,宁波市鄞州区明楼街道社区卫生服务中心与该市康宁医院建立医疗共建关系,增设社区便民精神科门诊点,派精神专科医生社区坐诊,为社区严重精神障碍患者提供复诊和配药服务,社区精神卫生医生协同,采取“专人、专线、专柜、专访”的服务模式,以提高周边精神障碍患者的配药体验。本研究旨在检验辖区严重精神障碍患者规范化管理5年来的成效,以期形成高效的规范化社区管理模式,为今后进一步完善社区严重精神障碍患者的管理提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2014年12月31日前登记在册的236位常住辖区的严重精神障碍患者作为研究对象,其中,男性107人(45.34%),女性129人(54.66%);年龄27~79岁,平均年龄57岁;文化程度:小学及以下学历54人(22.88%)、初中学历98人(41.53%)、中专及高中学历70人(29.66%)、大专及以上学历14人(5.93%);疾病种类:精神分裂症患者178人(75.43%)、偏执性精神病患者6人(2.54%)、双相情感障碍患者24人(10.17%)、癫痫性精神病患者16人(6.78%)、分裂情感性精神障碍患者1人(0.42%)和精神发育迟滞伴发精神障碍患者11人(4.66%)。

1.2管理及评估方法。依托社区精神科门诊,按照服务规范管理要求,统一对236位研究对象规范化管理5年,将每次随访的信息、实验室检查和体检等内容录入精神卫生信息管理系统。1.2.1管理方法依托社区精神科门诊,完善236位研究对象的健康档案,填写个人信息补充表。社区精防医生一年4次以上以门诊为主,家庭访视和电话为辅的方式进行随访,进行评估症状、自知力、危险性、服药、睡眠、饮食和社会功能等情况,录入实验室检查结果,记录表单。同时,对本次随访进行稳定性分类,对病情不稳定、基本稳定和稳定的患者进行符合个案情况的个性化干预,同时为患者及其家属进行必要的个体化教育与相关技能培训,以促进患者的综合康复和社区治疗依从性的提升[2]。征求患者或者监护人同意的情况下,每年为其进行异常全面的健康体检,内容包括血常规(含白细胞分类)、血压、血糖、转氨酶、心电图和一般体格检查等。结合随访工作,对研究对象进行个体化健康指导。对病情不稳定、调整药物、药物不良反应、危险性评估2级以上研究对象给出转诊建议并及时回访,跟进患者动态。1.2.2评估方法根据精防医生随访记录患者的诊断、服药、社会功能、病情稳定性、体检和面访情况,分别于依托社区精神科门诊规范化管理前(2014年12月)和管理后(2019年12月)对236位研究对象进行年度评估,计算疾病管理的各项指标:规范化管理率、服药规范率、稳定率、面访率、体检率、肇事肇祸率及社会功能良好率。

1.3观察内容。观察社区精神科门诊规范化管理方法实施前后患者管理的各项情况:(1)规范管理。年内按照规范要求进行管理的研究对象,每次随访时间间隔≤90天。(2)用药依从性。“规律”为按医嘱用药、“间断”为未按医嘱用药,用药频次或数量不足、“不用药”为医生开了处方,但患者未使用此药;“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。统计时将“规律”与“医嘱勿需用药”计为“规范用药”。(3)稳定情况。根据患者的躯体疾病、精神症状、危险性评估分级、自知力、社会功能情况和药物不良反应等情况,将研究对象病情评估为稳定、基本稳定和不稳定。统计最近一次随访病情稳定情况。(4)健康体检。年内至少有一次项目完整的健康体检。(5)面访。年内至少面访2次且间隔不大于180天。(6)对家庭社会的影响。分为无影响、轻度滋事、肇事和肇祸。统计患者在社区精神科门诊规范化管理5年内发生滋事、肇事和肇祸等行为的人次数。(7)社会功能情况。综合判断患者的个人生活劳动能力、职业训练、学习能力和社会交往等情况,以社会功能量表SDSS评分为标准,将研究对象的社会功能分为良好、一般和较差3类。

1.4统计学方法。从精神卫生信息管理系统导出数据,导入SPSS19.0软件中建立数据库进行统计分析,分别描述规范管理率、服药率、稳定率、面访率、体检率、对家庭社会的影响和患者社会功能情况,采用卡方检验进行统计分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1严重精神障碍患者管理情况。依托社区精神科门诊,根据服务规范管理方面的要求,连续5年对236位严重精神障碍患者进行规范化管理,患者规范化管理数由183人增加至234人;规范化用药数由182人增加至226人;病情稳定患者人数(含稳定和基本稳定)由235人增加至236人;面访率由37.71%增加至95.76%;年度体检率由35.17%增加至75.42%。各组的统计指标差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2严重精神障碍患者的社会功能及对家庭社会影响管理。5年后,患者的社会功能量表(SDSS)评估结果中“良好”由原来的15.25%增加到56.78%,“较差”由原来的32.63%降低到8.90%;患者发生轻度滋事、自杀和肇事肇祸等危险性行为由原来的5.51%降低到0.42%。经前后对比分析,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

3讨论

近年来,国家对精神卫生工作要求越来越高,基层社区的工作任务越来越重,社区卫生服务中心不仅要优化完善社区严重精神障碍患者健康管理模式、提供优质服务于社区严重精神障碍患者,还要兼顾考核提高各项管理指标。严重精神障碍患者管理服务[3]是国家基本公共卫生服务中的重要工作内容,社区精防医生需为辖区诊断明确且在家居住的患者提供一系列包括信息化管理、随访评估、分类干预和健康体检等服务。实际工作中,由于精神病的特殊性,患者本人及家属存在一定的病耻感[4],加之很多社区精防医生非精神专科出身,普遍存在业务能力不足,致使家属不能从社区健康管理中掌握康复指导技术,获得感偏低,反向影响精防医生对患者精神障碍症状的评估、分类干预、家庭健康护理教育、药物使用、药物不良反应的处理和康复指导等。本研究以“一站式”社科门诊的开设为契机,寻找一条适合自己的社区管理之路,应用好社区精神科门诊,助力社区严重精神障碍患者规范化管理尤为重要。

3.1精神专科资源下社区。与精神病专科医院保持及时有效的沟通[5],提升精防医生的业务能力,化解社区精神专科医务人员短缺、专业知识匮乏问题,促进社区规范化管理。随着我国医疗卫生事业的发展,精防技术网络直接服务于社区严重精神障碍患者[6],“医院—社区—家庭”一体化防治模式为社区带来了精神专科技术力量,促进了社区规范化管理和患者服药依从性[7]。同时,社区精防医生接受上级精防机构精神卫生知识相关培训提高精神卫生业务能力,力求将优质的精神卫生服务技术送到患者手中。

3.2社区精防医生开展连续性跟踪随访。社区精防医生作为连接专科医生、患者及家属的纽带,协同精神科门诊,以面对面为主的规范化随访方式,掌握患者各项动态,使患者的健康管理服务有连续。社区管理为精神分裂症慢性患者提供支持性心理治疗以降低严重程度[8],并有效消除社会对患者的歧视和偏见,营造良好的康复环境,早期发现患者疾病复发的苗头可及时有效地跟进应急处置,降低了患者危险性行为[9]。

3.3门诊个性化服务。门诊精神科医生与社区精防医生针对严重精神障碍患者病情及其家庭的实际情况,为其定制个性化管理方案和进行康复指导,使患者获得更有效地管理、家属获得更多护理保健知识[10]。多数精神分裂症患者有生活懒散[11-13]、不愿出门的特征,可在门诊就诊的同时抓住时机,医生与患者面对面随访并进行健康体检、复核诊断和家庭康复教育等服务,既减少患者来院次数,又完成了基本公共卫生服务工作任务。综上所述,基于社区精神科门诊的严重精神障碍患者社区管理模式,社区规范化管理效果明显,患者危险性行为减少,对家庭、社会的影响和患者社会功能方面情况有明显的好转,对维护社区的稳定和谐具有重大意义。

作者:黄玉琴 王玉成 李冬梅 姚青奎 单位: 宁波市郸州区明楼街道社区卫生服务中心 宁波市康宁医院