摘要：本研究从建立疼痛护理管理团队、制定疼痛护理相关规章制度、开发疼痛护理管理信息化系统、护士疼痛护理继续教育培训等方面介绍综合性医院的疼痛护理管理模式。该模式从疼痛评估与再评估、镇静反应程度评估、质量改进项目的实施等方面开展实践，取得了一定效果。
关键词：护理；疼痛；管理模式
疼痛管理指对疼痛控制的全过程进行组织、计划、协调和控制，涉及多学科医护人员的合作，已成为衡量医疗质量的标准之一［1］。疼痛管理及控制不足的影响因素较多，缺乏系统性的管理模式是主要原因之一［2］。近年来，我国多家医院开始构建系统化的疼痛管理模式，并取得良好效果［3］。护士作为疼痛控制及管理的主要参与者，全面参与疼痛评估与再评估、疼痛干预、患者镇痛宣教及患者随访工作等环节，因此医院的疼痛护理管理能力会影响疼痛服务质量［4－5］。浙江大学医学院附属邵逸夫医院构建了以疼痛高级实践专科护士为主导，以结构－过程－结果模型为框架的疼痛护理管理模式，现将经验总结报告如下。
1构建疼痛护理管理模式
1.1建立疼痛护理管理团队
由护理副院长担任疼痛护理管理小组组长，麻醉科主任、疼痛亚专科主任和质量管理办公室主任担任副组长，疼痛高级实践专科护士担任秘书，组员包括疼痛专科护士、全院各护理单元护士长及疼痛护理委员会成员。疼痛护理管理小组职责主要是起草、更新和落实规章制度及监控医院疼痛管理质量等。具体内容：构建规范化的疼痛评估体系，包括入院／门诊疼痛筛查、全面疼痛评估、干预后再评估等；构建疼痛护理宣教流程；构建疼痛治疗风险防范体系，包括镇静反应评估、患者自控镇痛安全评估；疼痛管理质量监控，定期对各科室开展的疼痛评估与再评估、镇痛治疗安全评估等内容进行监控；制订疼痛质量管理计划，开展质量改进项目，包括明确监测指标的定义、计算方法、基准对照来源、检查方法、数据收集频度、收集部门、负责人、分析频率等。
1.2开发疼痛管理电子信息化系统
1.2.1疼痛诊疗信息集成模块
医疗系统分为门诊和住院两个模块。初诊及复诊患者门诊病历中设置疼痛评估板选项，医生需完成对患者的疼痛评估才能进行病程记录的保存及药物和检查医嘱的开具；医生对住院患者开具镇痛药物医嘱时需完成疼痛评估文书后才能保存镇痛药物医嘱。自2017年起，全院采用无线电子镇痛泵系统，病区镇痛泵内设定的参数及运行情况（如剩余药量和报警情况等）均能发送至基站及手机APP。
1.2.2疼痛评估随访宣教模块
护理电子病历系统有3个疼痛模块。住院患者模块：系统自动刷新当日需要疼痛专科护士护理查房的患者名单，应用方便记录的评估表、静息痛和活动痛相结合的疼痛评估记录单。帮助患者建立个体化镇痛档案，自动生成疼痛曲线图，评估医疗镇痛计划落实是否到位。结构化电子随访模块：系统自动筛选出需要随访的癌痛患者，随访者按照设定的结构化癌痛随访表单完成随访，待输入随访结果后系统自动统计分析出随访效果。疼痛质量统计模块：疼痛记录查询时生成单独的疼痛记录单，并按日期与起止时间筛查疼痛质量敏感指标相关内容。
2疼痛护理管理实践
2.1护士疼痛护理分层培训
疼痛护理相关知识技能培训被纳入全院护士分层培训计划中。护理部建立新手护士培训手册———镇痛能力及评估能力培训及考核清单，设立疼痛护理翻转式课程，利用移动平台学习包并开展参与式集中讨论。在职继续教育方面，护理部每3年根据疼痛相关的实践指南，更新疼痛护理管理制度和自学包，对全院护士进行培训和考核，并通过评价疼痛护理相关质控指标进一步评判学习效果。此外，疼痛专科护士定期对疼痛护理委员会全体成员进行培训，以传播疼痛护理的知识，提高相关技能，促进高质量疼痛护理管理实践的开展。
2.2高质量的疼痛评估
2.2.1结构化疼痛评估记录
责任护士使用结构化疼痛评估表单对每例住院患者进行系统化疼痛评估，包括疾病史、患者社会心理状况和疼痛强度、部位、性质、持续时间及目前镇痛药物使用情况。患者入病房2h内护士完成首次评估，以后每班评估，转科、病情变化时，尤其是接受有创治疗时需要随时评估。护理评估记录中疼痛评分≥4分即代表患者处于疼痛需要及时干预，及时落实药物及非药物的干预措施，做好疼痛相关教育，在护理记录单上记录并做好床边交接班。对于疼痛评分≥4分的患者，护士须按评估－干预－再评估的循环进行评估并记录。
2.2.2同质化疼痛护理质量控制
护士长对本病区内中重度疼痛患者接受的镇痛治疗措施进行审核，督查疼痛治疗相关风险评估、措施落实有效性。监测指标包括入院患者初始疼痛评估记录符合率，计算公式为某一时间段内疼痛评估初始记录符合标准的患者数／某一时间段内所有需要初始疼痛评估的患者总数×100％；对于疼痛评分≥4分的患者，评估－干预－再评估执行的记录符合率，计算公式为某一时间段内疼痛评分≥4分接受评估－干预－再评估的患者人数／某一时间段内疼痛评分≥4分的患者总数×100％。监测目标要求：初始疼痛评估记录符合率≥95％，疼痛评分≥4分患者评估－干预－再评估记录符合率≥95％。监测方法：采取全院巡查和科室自查相结合的方法。通过医院信息化系统，查询全部住院患者入院8h内的初始疼痛记录；调查入院24h内疼痛评分≥4分的护理记录。全院层面由疼痛专科护士每半年以横断面抽查的方式对两院区新入院患者的疼痛评估筛查情况进行督查、数据分析和结果汇报，汇报内容包括项目名称、检查时间、小组成员、目的、检查方法、检查结果、与基准值对照存在的问题、改进建议、持续追踪内容及方法。护理单元层面由疼痛护理管理委员会成员每月一次开展督查、分析，找出相应解决措施，并在护士长例会分享，用以促进全院疼痛护理管理质量水平的提升。
2.3强调安全的疼痛护理管理
2.3.1监测使用阿片类药物患者的镇静程度
美国疼痛护理管理学会、中华护理学会等国内外机构推荐对使用阿片类药物的患者进行镇静反应程度（levelofsedation，LOS）评估，防止因镇静程度过深导致呼吸抑制现象的发生。为了确保药物使用安全，医院规定对使用阿片类药物自控镇痛的患者进行LOS评估，LOS评估分为0、1、1S、2、3共5级，其中2、3级需要处理。护士需掌握镇静程度的评估，并识别存在呼吸抑制高危因素的患者。病区责任护士使用结构化病情记录单对每例使用阿片类药物的患者进行LOS评估，镇静评分0～3分所采取的护理措施列入护理实践指南和病情观察要点中，按患者的镇静程度采取相应监护措施。
2.3.2镇静程度评估质量控制
护士长对本病区内使用阿片类药物自控镇痛的患者进行审核，督查LOS评估的有效性。监测指标为：患者LOS评估率，计算公式为某一时间段内护士开展LOS评估及记录的患者数／某一时间段内所有使用阿片类药物自控镇痛的患者总数×100％；监测目标要求：LOS评估率≥95％。
3疼痛护理管理模式的实践结果
3.1完善了疼痛护理管理框架
通过构建疼痛护理管理团队、开发信息系统、建立健全规章制度等，为规范化的疼痛管理奠定了结构基础，确保疼痛管理的有序进行；建立的疼痛护理管理模式组织架构，以完善的信息系统为支撑，以同质化分层教育培训为依托，组建严密的质量管理网络，为疼痛护理管理模式提供了组织保障。疼痛护理管理团队建立及开展工作以来，修订疼痛管理制度15项，修订完善疼痛治疗规范20余项、健康教育书面及视频资料10余种；完成新护士岗前培训200余人／年，在职疼痛知识必修培训2500余人次／每3年。前期通过对83位成员的培训，传播疼痛护理的知识和技能，促进高质量疼痛护理管理实践的开展。
3.2疼痛护理管理质量结局评价
3.2.1提升护士疼痛护理能力
护士的疼痛护理能力体现在疼痛评估及对各类镇痛质量的维护中，通过规范化的疼痛护理管理实践，疼痛评估准确性不断提高，其中疼痛评分≥4分的患者护理记录中评估－干预－再评估执行的记录符合率、疼痛干预方式分析的关注度逐年提高。2017年10月至2019年10月新入院患者疼痛评估达标率≥95％。疼痛护理记录中关于严重疼痛的患者给予有效及时干预，其中2018年10月的疼痛评分≥4分的干预及再评估的项目记录符合率为100％。2017年10月至2019年10月，接受术后静脉途径行自控镇痛患者13000余例次，65例次发生LOS2级、呼吸频率≥8次／min，12例次发生LOS3级、呼吸频率≥8次／min，因护士监测到位和及时干预，77例患者均转为LOS0级或1级，未产生严重不良后果。临床实践证明，护士对使用阿片类药物患者进行镇静程度的监测，可以有效防止呼吸抑制的发生，且一旦患者有发生呼吸抑制的趋势，护士可及时采取措施防止不良后果的发生。
3.2.2提高患者对疼痛管理的满意度
由医院质量管理部门主导分层整群抽样，对患者进行满意度调查。疼痛相关条目包括疼痛治疗方案告知、疼痛干预及时性、健康教育及对镇痛效果满意度4个维度总和共计100分。2018年至2020年疼痛相关满意度平均分＞90分。
4体会
4.1基于信息系统的管理模式可提升疼痛护理效率
本研究通过疼痛管理制度建设，培养疼痛学科专业人才，持续监控疼痛敏感指标，落实疼痛治疗相关风险防范流程，提供急慢性疼痛相关健康宣教等工作，建立了并逐步完善框架化且可复制的疼痛护理管理模式。基于信息系统的支持，使得全院患者的疼痛评估、知情同意书、镇痛计划及宣教随访相关记录统筹共享，有利于多学科医护人员及时获取患者镇痛信息并各司其职，提升了疼痛管理的效率。
4.2以专科护士为主导推动规范化护理实践
浙江大学医学院附属邵逸夫医院2006年创建无痛医院，是国内较早建立专职急性疼痛管理团队的医院之一，同时也是国内较早开启疼痛护理在职继续教育的医院之一。团队主导的疼痛护理管理模式在急慢性疼痛管理中心、癌痛规范化治疗示范医院建设等方面均起到了积极作用。目前国内各省市护理学会通过成立疼痛护理专业委员会及开展疼痛护理专科护士培训基地，对疼痛护理管理模式中结构要素、过程要素、结果要素的指标仍在不断探索及完善中。
4.3探索适合综合性医院的疼痛护理管理质控监测体系
研究指出，我国目前不同医院疼痛护理管理工作差异较大，疼痛护理管理工作亟待规范，且疼痛护理人员的工作开展存在多重障碍［6］。医院参照美国护理质量指标国家数据库系统，利用现代信息技术，通过建立3项主要指标疼痛筛查、疼痛评估与再评估、镇痛治疗安全评估，制订指标监控、质量检查、数据分析和持续改进等措施，实现了疼痛护理质量控制与评价。在疼痛护理实践中，关注流程的可操作性，以减少实践的变异性，从规范在院患者疼痛评估的正确性、有效性、及时性着手，及时对发生中重度疼痛患者进行干预，同时监测疼痛治疗中风险防范危险因素的评估，如镇静程度的监测等，完善疼痛治疗中意外事件的报告流程，切实执行各项规章制度、操作章程，监测疼痛管理措施的实施，提高医院整体疼痛护理管理的安全性，有效控制患者的疼痛。
作者：刘敏君 祁海鸥 童莺歌 庄一渝 单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院 杭州师范大学