摘要:随着医改逐渐进入深水区，公立医院无法通过追求收益满足自身资金需求。基于目前公立医院内部成本管控现状存在诸多问题，如意识薄弱、物资管控粗放、内部科室管理有待加强和财务信息化建设不完善，本文为公立医院的成本管控提出建议，以便公立医院合理安排资源，降低不必要支出，保障核心技术资金支持，提高医疗质量，持续经营，健康发展。
关键词:医改;公立医院;成本管控
0引言
近年来，由于公立医院自身特殊的行政垄断地位和该行业强专业性导致的医患双方信息不对称，广大人民群众“看病难”“看病贵”的问题愈演愈烈。政府为降低居民医疗负担，相继针对诊疗费用、医药价格、处方单、政府招标等各个环节进行管控。如今，针对公立医院的改革逐渐进入深水区，失去了“以药养医”和“以械养医”的温床，意味着以收入为中心的时代已经过去了，随之而来的是，以成本为中心的时代。公立医院作为具有非营利性的事业单位，基于其囊括了全面的医疗科室和庞大的医护队伍、对精密高价医疗仪器设备和大量消耗性医疗材料的需要、对医疗技术的不断创新改进和人才队伍的建设需求，仅有的医疗财政补贴不足以维持一个大型综合公立医院的正常运转，医院内部资金的合理分配、保障资金流的高效运转对于公立医院的健康运营和发展尤为重要。公立医院有效管控成本不仅有助于缓解医院自身资金压力，保证医疗核心技术充分发挥潜能，也会使医院在一定程度上让利给患者，缓解“看病贵”的难题。针对大型公立医院来说，在以成本为中心的时代，如何在保证医疗质量的前提下实行全面有效的成本管控意义深远且重大。目前，已有学者针对公立医院成本管理的问题进行探索研究，如采用平衡计分卡这一工具建立战略成本管理体系;建立RBRVS绩效体系，提高科室的自我管控能力;研究DRGs模式下的全环节成本管理措施;从人力成本管理方面实行成本管控等。但是，由于公立医院体系庞大、科室部门繁杂、专业性强，进一步实行系统化精细管理，实现有效成本控制仍然是一项重要任务。对于我国的公立医院来说，如何实现资源配置的优化和资本运行的高效管理，对成本管控进行研究仍具重大意义。
1公立医院成本管控的现状
1.1成本管控意识不足，非财务人员配合不够
由于公立医院成本和患者求医需求的双重刚性深入人心，在应对政府的管制政策时，医院管理层更倾向于在上游医药供应商和下游患者消费两个环节中谋取利益，如与医药供应商合谋对药品进行不合理定价，将支付压力转嫁给患者，在患者诊疗过程中，处方开药量增多，强加不必要的仪器检查等;而忽视了对于医院自身成本的管控。对内部成本管控意识落后，对成本核算、分析和管理关注度不够，导致公立医院内部成本常年居高不下，“粗放型”管理成为常态。除了管理层，公立医院中存在大量成本管控意识不足的现象。非财务人员在传统意识的驱使下，认为成本管理属于财务核算的范畴，而财务核算是财务人员的职责，在财务核算和成本管控方面参与观念不强，降成本意识薄弱，导致财务人员的成本核算分析成为形式主义，无法真正发挥财务在管理过程中的作用。
1.2公立医院医用物资管理杂乱无章
目前公立医院规模较大，物资繁多、财务监管不力，物资管理欠佳。医疗行业缺乏衡量医院医疗水平的统一指标，盲目采购高精尖医疗设备并将其作为医疗水平实现突破的表现在公立医院中广泛存在。然而，对于大型设备的购入缺乏谨慎考虑，支出大额资金，购入后设备闲置，使用价值与自身价值不匹配，造成无效成本支出，挤占了医院内核心技术所需资金。同时，医院的医用耗材种类多、数量大，其中大部分在不同科室之间可通用，在领用出库时缺乏明确规定，采取简易的“以领代销”核算方式，造成科室内部大量耗材积压，使用情况不明，责任不清且浪费严重。公立医院存在的医用耗材根据类别和价值分为:高单价可收费的医用耗材、低单价可收费的医用耗材和低单价不可收费的医用耗材，其中，低单价不可收费的耗材由于价值无法衡量，通用性强，使用量大，管理最为混乱，造成医院内部无效成本升高，资金效益下降。
1.3科室病种区分不够精细，坐诊医生诊治效率低下
公立医院科室内部病种分类缺乏精细化管理，当今患者对于专家诊疗的需求与医院坐诊专家供应不匹配，相似病类都找同一专家诊治，导致专家门诊挂号队如长龙，而其他普通专科医生门诊无人问津。普通专科医生的薪资等固定支出成本与出诊收益不符，诊治效率低下，门诊成本上升。
1.4财务信息化建设不完善，缺乏成本指标考核管理制度
目前公立医院的信息化建设仅在科室内部运用良好，而在科室之间、医院内部存在断裂现象，财务信息无法顺畅统一地进行传递，导致财务核算系统滞后低效。并且，由于不同部门，不同科室制度管理不同，对于诊疗成本支出核算口径不统一，其财务信息完整性、真实性和可比性有待商榷。财务处掌握的信息缺乏准确性和及时性，导致成本核算和管控成为空谈，缺乏管控，公立医院内部成本逐年增高，管理无从下手。公立医院财务系统建设缺乏精细化管理，目前的通用做法是将成本费用分摊至各个科室，分配依据不明确，无法体现出医院各部门、各科室之间的真实成本消耗，导致各科室医务人员降成本意识不强，也无法为成本分析和成本管理提供有价值的信息和建议。于是，医院内部缺乏成本管控考核，各部门、各科室缺乏成本管控意识，对工作中的大量浪费现象熟视无睹，成本核算成为单纯的形式主义，成本管控更像是脱离实际的“空中楼阁”，毫无价值。
2公立医院成本管控的建议
2.1管理层加强成本管控意识，全体员工进行成本管控教育
虽然医院成本有着刚性特质，但是由于现阶段公立医院内部资产管理混乱，资源配置不尽合理，资产不足和闲置现象共同存在，公立医院在保证医疗质量和应有的医疗水平的前提下，控制内部支出，对于成本的调控还存在很大空间。管理层应提高成本管控意识，在不损害医生患者和供应商利益的前提下，合理管控成本。公立医院内非财务人员对财务核算和成本管控的认识偏差，导致他们在各自领域内降成本意识薄弱。然而，事实上公立医院内部各个组织、科室，各种器械设备和医用耗材，以及其他的各种费用构成了公立医院的总成本。如果说公立医院是一个个体，那么成本核算就像是遍布全身的血管，无所不及。因此，有效且具有执行性的成本管控方案需要公立医院全员参与。公立医院应该对全体员工开展成本管理教育，在工作日常中提高成本管控意识，真正参与到整个医院的成本管控中，使成本管控方案真实有效。
2.2“同心圆”式信息披露和嘉奖制度，提高市场竞争程度
“同心圆”式信息披露系统，是指全国范围内的公立医院关于医疗水平、收入和成本的信息定期在政府网站进行披露，医疗水平可以按照各医院的医疗技术高超程度和患者满意度等指标进行衡量，患者满意度可以从医药价格，诊疗总费用，治疗效果，身体后期健康状况(衡量医院是否为了追求高疗效而采取极具副作用的激进疗法)以及医院服务态度和患者就医体验等方面进行衡量。在信息传递方面，做到层级互通，层层管控，中央级政府与各省级政府对接，各省级政府与各市级政府对接，各市级政府与各公立医院对接，在各省之间，同省各市之间，同市各公立医院之间建立三个“同心圆”式信息披露系统，加强医院之间，各市之间，各省之间的竞争程度，根据各项指标设立嘉奖措施，此处不设置惩罚是因为以免有些公立医院为了免除惩罚，不惜以降低医疗质量而大力控制成本;针对表现优异者可加大财政补贴力度，提供经费使其医护人员进修学习提高医术或医院购买实用器材扩大规模等。各层级可设立市级荣誉、省级荣誉和部级荣誉，公立医院内部还可组织设立院级荣誉，以此提高公立医院的市场竞争程度。
2.3完善公立医院内部信息化建设，加强成本管控目标考核机制
公立医院财务问题不清晰，成本管控执行力差，最大的原因就在于“信息孤岛”现象严重，对于公立医院这个庞然大物，财务人员无法清晰地掌控全貌，进而无法精准地进行成本治理。因此，为了改善公立医院的成本现状，首要任务便是完善医院内部信息化建设，尤其注重各个科室之间信息口径的统一，便于管理考核。各种材料和费用的申请、领用等环节统一通过信息化系统完成，各项资产的价值流向都在财务系统上有迹可循，提高财务信息收集和分析的效率，以便进行有效的成本管理。在财务信息化的基础上，公立医院全员参与成本管控目标建设，定期进行成本管控目标制定，并下达至各科室，各科室再自行细分。降成本目标的合理分配有利于一个科室的正常高效运营，医院可设置成本管理咨询师，以供内部员工进行学习，合理分配降成本目标，如尽可能降低运营成本支出，为医务人员薪资和新技术研发等提高医疗技术水平方面预留较为宽裕的资金。同时，要加强目标达成情况的考核机制，为了避免科室时紧时松的不合理成本管控，医院可采取定期和不定期的目标考核制度，责任到人，并且合理设置奖惩项目。如表现优异的科室可增加进修名额，或将财政补贴按照比例分配等;对于表现不佳的科室，要开展探讨会究其原因，做出调整，也可借助于政府网站披露的信息学习其他公立医院的做法，达到不减质量的前提下降成本的目标。
2.4强化高精尖设备购入审批流程，完善耗材领用出库管理制度
公立医院的物资管理职责不清晰，浪费严重，因此，提高物资管控能力，可以降低大量不必要成本。加强高精尖设备在购入审批流程中的管控。先由科室内部展开研讨，根据科室资源和医疗现状提出，并收集支撑材料作为购入必要性的详细说明，在财务信息系统中提交，同时提供纸质材料以便备查;再由医疗专家和财务人员进行二轮审批，医疗专家负责严格查验购买的必要性，并合理预估该设备未来会提高多大的医疗效率，提升多少医疗水平，是否有购买的必要，同时财务人员根据预估数量，考虑成本管控目标以及医院各方面的收支状况，确定该方案的可实施性;最终由医院管理层结合整体的计划和目标进行决策。购入后对该设备的实际使用情况进行考核，并且制定出预期和实际之间的差异表，进行分析，根据情况适当进行追责或嘉奖。谨慎的购入流程可以减少不必要的资金占用，降低设备闲置成本，提高医院资金利用效率。在医用耗材的领用出库管理方面，得益于财务信息化系统的建设，其领用、在用和库存信息的录入更加高效和明晰，便于对各个科室的耗材使用情况进行考核管控，对于医院的资金流向把控更加清晰，使各科室成员积极响应成本管控目标，从而达成公立医院全体成本管控目标。
2.5加强跨行业领域战略合作，降成本和提收益实现“双赢”
“开源”和“节流”。上述建议围绕改进公立医院自身管理建设和改良成本支出结构进行降成本，属于“节流”。而加强与其他行业间的战略合作，吸引外来资金进行投资则属于“开源”。公立医院的优势在于患者求医治疗具有刚性需求，因此医院的客户(患者)总是源源不断。公立医院可以利用自身巨大的市场和其他企业达成长期战略合作，对方为医院投资，而医院为对方带来业绩，达成双方“共赢”。最典型的合作就是“银医战略合作”，本着谁投资、谁管理、谁收益的原则，银行自愿为公立医院投入办卡、补卡、充值、挂号、缴费、查询等常用业务自助一体机，这些自助机系统与医院财务、银行业务都有端口进行连接，数据实施共享，同时银行为数台自助机配备指导人员，负责在患者使用时提供帮助。这种战略合作为门诊挂号、收费、咨询等窗口节省了人力资源，降低员工薪资成本，同时使得医院财务系统更加全面便捷，财务信息化建设得更加完善。对于科室患者诊疗状况进行考核，根据患者需求合理设置门诊数量，降低闲置门诊开放成本，为对医师进行奖惩提供依据，提高医师诊疗积极性和进修学习的自主性，共同为实现医院高效运营而发力。
3总结
对于公立医院成本管控的提倡是为了让公立医院将更多的资金用于学习先进医疗技术，提高核心医疗水平上，为了公立医院设立的最终目标(为广大人民群众提供良好的医疗保障，提升人民生活幸福感)而改进资产结构和运营机制，公立医院不可为了降成本而降成本。以牺牲医疗服务质量为代价的做法丧失了成本管控的意义，可能会导致公立医院畸形成长，最终走向衰败。因此，针对公立医院成本管控的目标，政府要鼓励公立医院为了自身综合实力的发展良性地、适度地降成本，公立医院要抵制在成本管控方面的恶性竞争，保护广大患者的切身利益。公立医院的良性成本管控，不仅对自身发展有着深远影响，同时也提高了社会资源的有效利用率。引发这一积极影响的前提是政府和公立医院共同发力，做好本职工作，政府提供有效的监管制度和财政补助，公立医院从战略和管理两方面把握好成本管控的尺度，完善内部必要的设施建设，提高全体员工的积极性，实现全员参与，建立健康良好的成本管控体系。
作者：李萍 单位：陕西省中医医院财务处