1新医改政策对公立医院财务管理的要求
1．1新医改对会计核算的要求
大量实践证明，医院以全面成本核算的方式进行科室成本、项目成本、病种成本、DRG成本、设备成本控制，能够客观真实地反映医院财务收支管理问题。一是成本核算是公立医院提高经济效益的主要手段。大部分公立医院各科室所发生的直接费用已纳入核算体系，而经营管理发生的间接费用尚未分摊到相应科室，使成本核算陷入预算成本与实际成本不一致的窘境。新医改要求结合会计核算工作的综合性特征，完善院科二级核算体制，从综合整体核算扩展成为专业分级核算，可直接了解各专业科室经济动态，对医院各经济指标变化进行及时反映，提高财务管理科学化程度。二是新医改政策中提出了考核医院财务工作的要求，明确会计核算工作在医院发展中发挥的重要作用，不断完善财务管理机制，健全核算监督体系。要实施会计核算的责任制度，对经济活动的利弊进行衡量，考核劳动所得与耗费，遵循分期核算、权责发生制等原则，提升专业科室的成本管理理念；会计核算应以质量考核标准为基础，严格执行有关标准，实现质量标准量化考核，处理好医院声誉，维护与经营成本降低两者间的关系，将会计核算作为医院财务管理的重点内容。
1．2新医改对信息系统建设的要求
新医改催生出新《医院会计制度》和新《医院财务制度》，这两项新制度中对现行信息系统提出了更高更新的要求，特别是收入核算内容与收费报表规范、药品成本核算方法、固定资产分类与折旧、卫生材料分类、核算单元细分后医生工作台重建、物价项目组套联动调整、ERP系统领用科室与审批流程关联改变、各系统向财务提交的期间报表格式的变动。依托网络化财务管理平台，医疗服务价格与药品价格由计算机自动划价、统一结算、准确及时入账；采用基数定额方法，计算机会根据病床数、病床使用率和各病床位收费标准自动统计医疗收入；实时统计药品的进、销、存状况，合理安排药品购销，依据药品进价与进销差价率，统计药品销售收入；运用财务核算软件，采用因素分析法和连环替代法，分析各科室及全院月、季、年成本及收入情况，对预决算执行情况进行比较，并以此作为医院各科室绩效考核指标。新医改大背景下，计算机网络化管理虽然一定程度上突破了传统的管理模式，但是医院财务信息管理标准化、程序化、实时化、科学化、精确化和系统化程度并不高。医院信息系统平台包含若干数据接口，各应用系统与财务的汇集通道之间缺乏良性的沟通机制，形成了各类信息孤岛。当前大量信息孤岛难以整合，同一指标在不同系统报告中数据不一致的问题，这给现有财务手段和财务信息系统增添了巨大的难度。
1．3新医改对财务管理制度的要求
健全完善医院内部财务管理制度，保证医院资产的安全性、完整性和收益性，实现财务管理目标而形成的一种自我监督和自我控制的制衡机制。公立医院常常缺乏竞争，资源的提供与服务的受惠之间不存在关联性，或关联程度较小。其业绩量化评价通常较为困难，不存在营利动机和营利指标构成的分配和规范机制，很难通过市场竞争机制进行优胜劣汰。这就需要加强有效的行政监督、考核手段，改变财务资源的使用效率受监管程度差的现状。综合运用法律手段、行政手段、经济手段，以社会舆论、政府外部监管为辅助，保障医院财务决策的科学性与高效性；医院应该明晰内部行政部门与人员的权力与职责，对资金与票据展开有效地监督与制约，保障财务安全；健全医院的内部控制体系，具体包含有固定资产的控制制度、票据审核的控制制度、货币资金的控制制度、重大项目投资审核的控制制度、医药收入及成本费用的控制制度等。其次，健全与完善监督制衡机制。
2改善公立医院财务管理的对策
2．1均衡公立医院资金来源，健全财务审批制度
一是要根据资金来源，明确资金使用流向。医疗服务收入统一由财政管理，单独设立医用财政资金专户，主要用于医疗人员的奖金、津贴等；医疗设备的初次购置渠道以贷款为主，检查费用收益用于偿还贷款，贷款偿还结束时，收益将作为重新购置固定资产的资金；检查设备的购置资金通过检查费弥补，与基础设备资金来源不同在于基础设施（如：电梯、床位等）从医疗服务收入（如住院费等）中弥补。二是落实每笔资金的审批制度。从偏重收入管理，转向注重支出管理，着力控制与压缩不合理的开支，减少资源的消耗与浪费。大额资金支出要通过科主任审核，上报院周会讨论通过，并有主要领导签字方能生效。
2．2加强内部管理，有效控制医疗成本
公立医院的内部管理以“开源节流”为前提，建立总额预算支付制度，严格核查、规范资金的使用。一是要调整医药结构，改变公立医院“以药养医”的现状。药品价格与患者就医费用成正比，若将药品比例下降至合理区间内，则会降低财政为居民支付的费用，而这部分节省资金就可用于提高公立医院的建设经费，从而促成良性循环。同时，增加药品结余项目的会计核算，为计算核查药品收支、管控“以药养医”现状提供重要依据。二是要明确固定资产清查项目，使成本结构最优化，保障医院有序健康发展。对固定资产进行单独核算，保证医疗设备收入主要用于后续的更新使用，或是一部分用于后续更新，一部分用于人员补助经费。三是将合理成本核算和预算成本的管控责任制度落实到相关部门。通过大力推行临床途径，减少医疗浪费，预防医疗纠纷，对患者支出成本进行细化分析和管控，使医疗资源利用更加合理，成本数据发挥最大效用。借鉴台湾医院运营模式，具体以保健按病种支付形式为例，建立临床途径，建立患者必检项目列表，汇总患者支出明细和治疗、检查的结果，在医院信息系统上记录每一名患者的每一项治疗及每一项消耗，做到实时核查、明确对应。
2．3加强资金合理筹措，拓宽医疗贷款渠道
结合公立医院发展的前瞻性需求，多方位、多渠道筹措外部资金，拓展收入渠道，解决医院资金短缺及现金周转等问题，成为公立医院生存和发展的关键。面对医疗技术飞速进步、医疗设备不断更新、住院床位大幅增加、就医环境日趋改善等医疗市场激烈竞争现状，医院资金需求呈指数级增长，政府财政拨款只能解决当中一小部分的需求问题，而完全依赖自筹财力也是相当有限的，贷款的必要性在医院整体的经营管理中日益突出。一方面，国家可以借助国家政策性银行设立医疗贷款机构，以满足医院在医药卫生体制改革的过渡时期医疗设备购置款的需要。也可以设立医疗设备融资租赁公司通过融资租赁的方式来解决医院购置医疗设备资金的不足。另一方面，合理规划和配置预算资金，使预算指标明确到部门、科室、项目等，使医院内部结余和外部筹资相平衡，解决医院发展资金不足的同时，保证医院财务管理健康可持续发展。
2．4加强公立医院履职考核，不断完善绩效分配制度
公立医院作为事业单位之一，其职能和其他事业单位大相径庭，是履行相应的社会职能，通过提供相应的社会服务，实现社会效益。而对公立医院履职能力的考核往往是借助于其业务指标，但是财务管理目标与履职目标很难从量化上体现为一致，则需要通过相应的辅助措施———履职绩效评价来衡量。一是结合公立医院实际情况，如接诊量、医治不同病种及救治的成功率、医疗事故率、医疗设备的利用率、各类医务人员薪酬执行制度等，依托现代财务分析工具，建立分权化的责任部门，将绩效考核、绩效奖励具体落实到科室、人员。二是在成本核算的基础上，继续完善与工作人员岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系和鼓励创新的绩效分配机制。为充分发挥绩效分配的激励导向作用，确定所属人员的责任范围，建立目标管理作业，对不同工作性质的人员分类实行与奖惩相对应的量化，基本达成个人目标与单位整体目标的一致。三是结合绩效考核，建立服务质量、医疗质量、患者满意度为核心的分配方式，使透过财务管理环境改变单位内部的财务管理的手段，成为改善公立医院财务管理状况的有效途径。
作者：刘怡 单位：江苏省南京市红十字医院财务科