作者：刘光辉 金威尔 徐朝阳 单位：福建中医药大学附属人民医院
脏腑清阳与目窍脏腑是清阳生化的源泉。五脏中肝主疏泄，调畅气机。肝疏泄正常则能和顺调物，散血布津，清阳升发有度，窍通目明。故《灵枢•脉度篇》曰：“肝和则目能辨五色矣”[2]19。心主血，肺主气，心肺健则气血运行畅通，清阳升发有力，视瞻精明。故《素问•六节脏象论》有云：“五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明”[2]39。肺主宣发肃降，宣发畅则清阳升，清阳升则浊阴降，浊阴降则肃降行，肃降行则宣发畅[1]。故心肺和谐，则清升浊降循环不止，目窍自明。脾主运化，胃主腐熟，脾胃健则气血生化无穷，清阳升发有源。故有云：“脾气上升则为清阳”[7]，“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”[8]。脾主升，胃主降，脾胃健则清阳升浊阴降，浊阴降则水湿化、痰饮消、瘀血除，窍道通利，目窍通明。肾主藏精，肾精能化气生血，肾精充沛，清阳升发有根。肾为先天之本，内寓真阴真阳，五脏之阳赖以温煦，五脏之阴赖以滋养。真阴真阳充盛则五脏清阳充沛，清阳游行交会于清窍，使目窍自利。脏腑通过经络上输清阳于目。《素问•五脏生成篇》曰“诸脉者，皆属于目”[2]43，而“五脏六腑之精，十二经脉皆上注于目”[3]44。目视觉功能的发挥，有赖于清阳，《眼科阐微》指出“十二经络，三百六十脉络，皆一身精气上升，入通灵空窍，而为光明”[9]1。气血津液、脏腑功能正常，则眼的功能正常，正所谓“气血皆从，如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明”[2]11，“五脏气血调和，精气充荣，则目和而明矣”[10]。诸般论述充分说明目窍与五脏清阳的关系密切，但各脏清阳对眼的生理作用不尽相同，“大抵目开窍于肝，生于肾，用于心，润于肺，藏于脾”（《审视瑶函》）[5]9高度概括了眼与各脏清阳的重要生理关系。
清浊升降失调与目窍的病理
目为清窍，以通为用。清升浊降，则窍道自利，窍通目明。因此，清浊升降正常是正常视瞻的前提。各种原因导致的清阳不升、清窍失养及浊阴不降、窍道壅滞，是眼病发生发展的重要病机。在《审视瑶函》中即有论“五脏六腑一病，则浊阴之气不得下，清阳之气不得上……故其走上而为目之害也”[5]30，指明眼病与五脏六腑清浊升降失调有关。《成方切用》进一步指出气血不足亦可导致玄府闭塞、升降失司，谓：“盖目主气血，盛则玄府得通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”[11]。
1.清阳不升清阳为温煦、濡养清窍的精微物质，脏腑气血亏虚，则清阳无以为继，清窍失于温煦、濡养，功能失司，发为眼病。如《灵枢•决气篇》曰“气脱者，目不明”[2]585，《黄帝内经素问集注》谓：“精气虚故目盲不可以视”[3]9，《脾胃论》说“清气不升，九窍为之不利”[12]。脏腑为清阳的源泉与上升的动力，五脏亏虚，则五轮不灵。《医宗金鉴》说：“内障之病，皆因……脏腑内损，精气不上注于目”[13]，《仁斋直指方》曰：“肝肾之气乏，则昏蒙晕眩”[14]，《太平圣惠方》谓“心气滞而肝气乏，目减其光”[15]，临床上清阳不升所致眼病多以虚证为主要病机，如心肺阴虚、脾虚气弱、肝肾不足或气血亏虚均可导致清阳不升、目窍失养，表现为上胞下垂、白睛干涩、目昏目暗、圆翳内障、高风雀目、夜盲、青盲等诸症。
2.浊阴不降与清阳相对应，浊阴泛指人体重浊、性降、内守的物质，是机体代谢产物，生理性者如粪、尿等，病理性者如水湿、痰饮、瘀血等，后者是人体主要的致病物质。浊阴不降，可导致水湿停聚、痰饮凝结、气血瘀滞，致使玄府窍道阻塞，甚至反升上扰清窍。故《审视瑶函》说：“目昏是通光脉道郁涩所致”[5]15。临床上浊阴不降所致眼病多以实证为主要病机，如水湿内停、痰饮内阻、瘀血阻络均可以导致窍道阻塞，发为眼病，表现为口眼?斜、胞生痰核、目胀目痛、视力骤降、云雾移睛、眼底出血渗出等诸症。清阳与浊阴往往相互影响，清阳不升则浊阴不降，浊阴不降则清阳不升，共为发病之源，多形成虚实夹杂之证。如脾虚气弱，清阳不升，目窍失养，神光发越无权，同时脾虚运化水湿无力，水湿内停，上泛于目，可致视衣脱离。诚如《银海指南》所说“清阳不升，则浊阴不降，而目安能烛照无遗乎”[16]。
升清降浊与眼病的治疗
在治疗学方面，清窍清阳相关学说以升清降浊为治疗原则，重视在眼部疾病治疗中升清阳降浊阴，实现清浊升降协调。
1.升清阳根据清阳的特性，升清阳就是培补清阳之源，升发气、血、津液，使之游走交会于目窍。升清阳重视补益脏腑，使气血津液充盛，清阳滋养功能正常。补益脏腑当以心肺、脾胃、肝肾为主，而补益脾胃尤为重要。常见的治法有培补心肺、健脾益气、补益肝肾、益气养血等。临床上培补心肺注重益气宣肺，常用升陷汤、玉屏风散、丽泽通气汤等加减[1]。补脾胃注重健脾益气，常用补中益气汤、益气聪明汤、助阳活血汤、升阳益胃汤等。补益肝肾注重补肝填精固肾，常用石斛夜光丸、杞菊地黄丸、三仁五子丸、加减驻景丸等。补益气血注重气血同治，常用八珍汤、人参养荣汤、参芪四物汤、归脾汤、当归补血汤等[17]。另外还需要注重疏肝理气，调理脏腑及气血津液运行通道，使气机通畅、清阳升发正常。如逍遥散、柴胡疏肝散等。《原机启微》曰:“或又目复大病者，以其清阳之气不升，而余邪上走空窍也……宜做群队升发之剂饵之”[18]。
2.降浊阴根据浊阴的特性，降浊阴就是协调人体代谢，清肃浊阴通道，使浊阴通过下窍等途径排出人体，同时清除水湿、痰饮、瘀血等病理性产物。常见的治法有利水渗湿、祛痰化饮、活血祛瘀等。临床上针对水湿内停证，常用三仁汤、五苓散、除湿汤、甘露消毒饮等加减；痰饮内阻者，常用二陈汤、温胆汤、涤痰汤、化坚二陈丸等加减。瘀血阻络者，常用通窍活血汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤等加减[17]。通过祛水湿、化痰饮、散瘀血等方法以达降浊阴之效。临床上，升清法与降浊法多同时配合运用，使升中有降，降中有升，共奏通窍明目之功。正所谓“浊阴降，清阳升，终身目不昏花”[9]51。同时在运用中需要注意补虚不敛邪、升阳不助火、降浊不降气、除湿不伤阴、祛邪不伤正，达到清浊升降协调，如《审视瑶函》所说“各远其原，不反其常，是其治也”[5]32。清阳清窍相关学说将升降理论与气血津液理论、脏腑理论紧密结合，在此基础上，对清窍的生理、病理进行了阐述，并就疾病的防治提出了相应的理法方药，是对中医眼科既往理论学说的有益补充。整理发掘清阳清窍相关学说理论，用于指导眼科疾病的辨证治疗具有重要的意义。#p#分页标题#e#