【摘要】目的探讨230例慢性硬膜下血肿患者不同影像学表现的对症治疗方案选择并对其治疗后临床疗效、血肿复发率及并发症发生率进行比较。方法选取2014年1月至2016年12月就诊的神经外科及医学影像科的230例诊断为慢性硬膜下血肿的患者，根据影像学表现及治疗方法，分为对照组和研究组，每组115例。对照组给予单纯钻孔引流治疗，研究组给予钻孔尿激酶注入引流联合阿托伐他汀钙联合治疗，观察不同影像学表现的2组临床疗效、出血量、血肿复发率及并发症发生率情况，评价不同治疗方案对影像学下不同类型血肿的影响。结果治疗前2组患者性别比、年龄、血肿程度及影像学下不同类型的患者数量差异无统计学意义(P＞0．05);治疗后研究组在影像学下低、中、高及混杂密度影分类下的患者在治疗中其临床疗效、血肿复发率及并发症发生率明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论结合患者影像学特征选取治疗方案是治疗本病的关键，且钻孔尿激酶注入引流联合阿托伐他汀钙联合治疗对影像学下各密度影患者的临床疗效显著，可明显降低患者血肿复发率及并发症发生率，值得临床进一步推广应用。
【关键词】慢性硬膜下血肿;影像学;钻孔尿激酶注入引流;阿托伐他汀钙
慢性硬膜下血肿(CSDH)作为颅内出血最常见的一种类型，相关数据统计显示，本病的发生率占硬脑膜性出血的25%多［1］，以颅内压增高、神经功能紊乱、精神障碍及相关头痛、周身乏力、精神倦怠、偏瘫，甚或卒中、癫痫等为主要临床特征，大量专家学者认为其主要病因病机表现为颅脑遭受外伤，导致的局部破损并引起出血，其主要集中于硬脑膜的下部位置，而后血肿逐渐形成的过程［2－4］。临床中给予患者相关影像学检查即可对本病明确诊断及作出相应分型诊断依据，且医学界普遍认为不同的影像学指征对本病治疗方式的选择意义重大，故依据患者的指征及临床表现给予患者适当的治疗方案对本病的治疗及后期调护意义重大［5］。对于本病的治疗主要以外科手术为主，目前钻孔引流术在临床中大量应用，其临床疗效佳，但大量试验研究证明本治疗手段不能有效保障患者的后期疗效，具有高复发率的特点［6］。作为非特异性外源性纤溶酶原直接激活剂的尿激酶灌注联合钻孔引流术作为手术外治法［7］，配合具有抗炎、改善血管内皮功能、抑制免疫反应的阿托伐他汀口服［8，9］，在依据影像学征象确定治疗方案前提下，三者联合应用，可有效优化本病的治疗效果，改善患者的预后，报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2014年1月至2016年12月就诊于我院神经外科及医学影像科的230例诊断为慢性硬膜下血肿的患者，根据不同的影像学表现(低密度影、中密度影、高密度影及混杂密度影)及研究方法，分为对照组和研究组，每组115例。对照组男65例，女50例;年龄46～86岁，平均年龄(64．9±8．6)岁;影像学表现为低密度影29例，中密度影36例，高密度影28例，混杂密度影22例;脑中线移位5～10mm81例，10～20mm34例;单侧血肿92例，双侧血肿23例;血肿量40～78ml，平均血肿量(60±14)ml;研究组男63例，女52例;年龄45～86，平均年龄(63．3±8．9)岁;影像学表现为低密度影27例，中密度影35例，高密度影30例，混杂密度影23例;脑中线移位5～10mm79例，10～20mm36例;单侧血肿91例，双侧血肿24例;血肿量39～77ml，平均血肿量(61±12)ml。2组一般资料具有均衡性。
1．2病例选择标准
1．2．1诊断标准:参照《神经外科学》［10］中的相关标准:①出现头痛、头晕症状，伴或不伴头部外伤史均可;②对侧肢体出现相应程度的肌力减弱;③双侧出现病理征象者可见四肢乏力，一侧病理征象者较为明显;④记忆力减退并伴有不同程度的意识障碍及精神障碍，上述症状均在外伤史后3周以上出现;⑤经头颅CT确诊:高密度慢性硬膜下血肿，X线衰减率较周围脑组织高;等密度慢性硬膜下血肿，X线衰减率与脑组织相同;低密度慢性硬膜下血肿，X线衰减率较脑组织低;⑥经头颅MRI确诊:短T1和长T2。
1．2．2纳入标准:①符合上述相关诊断标准的要求规定;②经CT或MRI确诊并伴有颅内压增高，脑受压相关症状及典型假膜者;③血肿强内或周围可见陈旧性不凝血现象;④病程＞3周者;⑤全身症状允许接受本试验中相关手术治疗者;⑥了解、可遵守并签订知情同意书中者。
1．2．3排除标准:①慢性硬膜下血肿伴有渗液、积液者;②年龄≤14岁者;③无症状型CSDH、钙化或骨化CSDH者;④身体一般情况差，不能耐受手术治疗者;⑤阿托伐他汀钙禁忌症患者;⑥过敏体质或对多种食物及药物过敏者;⑦合并有严重心脑血管、肝肾造血系统等疾病或肿瘤、精神性疾病患者。
1．2．4中止、撤出标准:①中途自动放弃治疗，包括不愿继续接受治疗、不能坚持定期复诊者;②在试验期间出现意外情况而不宜继续试验者。
1．2．5剔除、脱落标准:①不符合纳入标准而误入者;②试验期间参加其它试验或进行相关治疗者;③参加试验期间未进行治疗或治疗期间未进行病例记录者;④依从性差，不能按照要求进行试验者。
1．3治疗方法
1．3．1对照组给予患者单纯钻孔引流治疗:①参考患者头颅CT结果于血肿聚集区切开头皮，用乳突牵开器牵开头皮，行骨膜剥离术，颅骨钻孔术，硬膜暴露后行硬膜及血肿腔外膜切开术;②将1根引流管置入硬膜下，术中为避免出血无需冲洗;③用明胶海绵封堵骨孔，缝合切口并将引流管固定，将三通接头及引流装置接于引流管处。观察5周后评价疗效。
1．3．2研究组行钻孔引流术标准同对照组:于术后4h复查头颅CT确诊无新发血肿及陈旧性血肿残留且引流管配置良好后，即刻行引流接头装置严格消毒≥3次后，将含尿激酶的2×104～6×106U的0．9%氯化钠溶液10ml注入引流管，封管，2～4h后将引流管开放，期间可随意改变头部位置，根据引流情况重复上述操作2～3次/d，术后1～2d患者无明显引流液流出的情况下复查头颅CT，若血肿消失或大部分消失则拔出引流管，避免长时间保留引流装置造成的颅内感染症状，引流装置拔除后联合服用阿托伐他汀钙(辉瑞制药有限公司，20mg/片)，口服20mg1次/d，用药观察5周后评价疗效。
1．4观测指标
(1)临床疗效;(2)出血量(术后第1周、第3周及第5周);(3)血肿复发率;(4)并发症发生率。
1．5疗效评定标准
(1)临床疗效评价标准［11］:痊愈:术前临床症状消失，CT提示硬膜下血肿完全吸收;显效:术前临床症状消失，CT提示硬膜下血肿吸收50%～90%;有效:术前临床症状基本消失，CT提示硬膜下血肿吸收30%～49%;无效:术前临床症状无明显改善，CT提示硬膜下血肿吸收0～29%;复发:患者再现术前症状，CT提示高密度影，血肿较术前增大，并有占位性改变。(2)脑出血量:参照多田公式计算2组患者治疗前及术后第1周、第3周及第5周的血肿情况。
1．6统计学分析
应用SPSS21．0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以x珋±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．12组患者临床疗效比较
治疗前2组患者临床症状及体征比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性;治疗后2组中影像学分类低、中、高及混合密度影患者的临床疗效佳(P＜0．05)，且研究组患者临床疗效明显优于对照组(P＜0．05)。
2．22组患者出血量比较
治疗前2组患者出血量比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性;治疗后2组中影像学分类低、中、高及混合密度影患者的出血量较治疗前比较明显减少，且研究组患者的出血量明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．32组患者并发症与血肿复发率比较
治疗前2组患者无明显不良事件发生，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗后研究组影像学分类低、中、高及混合密度影患者的并发症总发生率22．6%(26/115)、血肿复发率11．3%(13/115)，研究组并发症总发生率7．0%(8/115)、血肿复发率3．5%(4/115)，差异有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
CSDH作为神经外科常见的一类发病率极高的疾病，随着我国老龄化进程的加速其发病率也呈现出逐渐上升的趋势［12］。近年来大量研究表明CSDH通常是因炎症刺激血管发展成急性硬膜下血肿进一步进展而来的疾病，其生成途径主要表现为轻中重度创伤造成血管的相应撕裂甚或动脉破裂导致出血的发生，随着炎症以及血肿外膜新生的血管的生长形成及相关创伤性在此刺激出血，导致慢性硬膜下血肿的发生发展，并且促进了疾病进程的进展，大量学者专家将上述理论即创伤性伤害及炎性因子的生成认为是本病发生发展的关键性因素［13，14］。随着时间的推移，新生的较为脆弱的血管和既往相对不成熟的血管受到创伤在此破裂，此过程反复出现，血管反复出血，则外膜的渗透压即呈现出增高模式，随即也使既往的硬膜下血肿呈现出逐渐增大趋势［15，16］。目前CSDH的治疗手段包括药物治疗和手术治疗两种手段，其中作为传统治疗方式的手术治疗，当代医学界将钻孔引流术作为其主要临床手术治疗手段，但是大量临床试验研究表明治疗后患者的复发率较高，可达30%左右，且存在不能将血肿完全清除并且并发症高发的风险［17］。故本研究在钻孔引流术的基础上，配合尿激酶注入引流联合阿托伐他汀钙口服治疗，并将不同治疗对于不同影像学表现的临床疗效、出血量、血肿复发率及并发症发生率情况进行对比研究分析，在本病的诊治中患者的出血量对本病的进展及预后意义重大，关系到血肿复发率的高低及患者疾病恢复时间的长短，故降低患者的出血量、血肿复发率及并发症发生率对本病的治疗及患者的远期生活治疗的提升意义重大。影像学检查对硬膜下或硬膜外血肿的诊断敏感性高，独具优势，分析可知此类影像学检查如CT可有效对患者的相关组织的改变发出极为敏感的辨别诊断机能，同时其检查确诊方式可通过对轴锁损伤实施检查，可防止多种因素的干扰，对于疾病急性期如血肿的发生或破裂状态，表现为呈像时间短暂的独特特征，可有效作为临床诊断判定疾病进程及恢复程度的敏感性指标，且无创性检查又易被患者接受［18］。CSDH患者的囊腔内肿血量可直接表现为CT中的相应低、中、高或混合密度影［19］。本试验中应用CT手段对疾病进行早期诊断，并对其临床分型、发展进程及恢复程度尽早做出判定，为临床治疗提供了可靠依据。尿激酶中含有纤溶酶原激活物性成分，可有效降解CSDH疾病进展中阻塞与引流管中的沉积物，从而保障引流管道的通畅性，并且可有效将血肿腔内的纤维蛋白原酶转变为纤维蛋白溶解酶，达到血管腔内纤维蛋白降解和血块溶解的效果［20］。配合具有调脂、控制炎性反应及催化血管成熟作用的阿托伐他汀钙可有效降低CSDH患者的外周血内皮足细胞水平从而达到有效修复损伤血管内皮并形成成熟内皮细胞的作用［21］，且大量相关研究表明，阿托伐他汀钙在本病中的作用机制主要表现为在血肿形成的最早期可有效抑制相关炎性反应，加速血管生成及成熟化［22］。本研究中治疗后研究组在影像学下低、中、高以及混杂密度影分类下的患者在研究组的治疗中其临床疗效、血肿复发率及并发症发生率明显优于对照组各类型患者，差异有统计学意义(P＜0．05)。故结合患者影像学特征选取治疗方案是治疗本病的关键，且钻孔尿激酶注入引流联合阿托伐他汀钙联合治疗对影像学下各密度影患者的临床疗效显著，可明显降低患者的血肿复发率及并发症发生率，值得临床进一步推广应用，为个人、家庭及社会的健康可持续发展助力。
作者:侯梅英 张蕾 程刚 国义民