【摘要】我国的医疗保险政策已经进入全面开展实施阶段，并且在各级医疗保险基金方面给予大力支持，以便为国民健康提供一份保障。为了更好的保证医疗保险工作顺利开展，相关部门依据安全维护原则建立了一套完善的医疗保险基金风险预警机制，一来保障医疗事业稳定发展，二来促进医疗保险基金管理水平提升。本文针对医疗保险基金风险预警机制进行全面探究，以科学的角度不断完善与补充医疗保险基金风险预警机制。
【关键词】医疗保险；基金风险；预警机制；完善措施
在医疗事业发展过程中，医疗管理工作质量是重点控制内容，其管理内容主要包括对医疗保险基金风险控制，相关部门已经针对预防基金风险发生进行一系列措施研究与制定，加强医疗保险基金风险预警机制的完善，及时化解各种可见与预发的风险，以此促进医疗保险基金能够在安全、稳定的环境下运行，在并科学的医疗保险基金管理模式下，实现医疗保险事业可持续发展。
一、影响医疗保险基金风险的主要因素
（一）分级管理风险
医疗保险行业发展过程中，一般都是实施分级管理制，各级别的医疗管理工作都属于独立统筹范围，而在统筹规划上都比较注重制度上的完善，流于表面，执行效率低。医疗保险工作在市级与县级独立运行下，财务部门的管理工作也属于互不干涉、独自管理、独自专行，各自对各自负责的辖区范围进行统一基金核算。市级财政管理直接掌控大量基金数额，而此时基金风险管理也就会变得多发，甚至在所包括范围内的各级医疗基金管理部门全程依赖于市级管理，对管理任务不积极，工作态度不认真，基金结余质量低，各区域之间存在不协调的发展情况，医疗风险范围扩大，控制难度增加，危及到医保基金运转。
（二）政策制度风险
在医疗保险基金管理中，需要依据《社会保险法》对管理制度、管理方式进行不断改善，并利用相关规定作为医疗保险基金监督、征缴等工作的基本保障。而现实中，医疗保险由于公益服务性特点，吸引的群众非常多，参保人数的快速增长，导致工作量也在进一步加剧，使得现有的医疗保险政策体系不能满足当下医疗保险发展需要，对于覆盖范围广、独特发展特点的医疗保险行业来说，政策制度难以实现完全统一，在基金支配、收缴等方面也会存在各种各样的形式，进而给医保基金管理风险的发生带来可乘之机。
二、建立医疗保险基金风险预警机制的措施
（一）制定基金风险管理的责任分级体系
对于医疗保险管理来说，基金管理的主管部门应该是各级经办机构，所以在对整个医疗保险的管理体系进行规划与设计时，需要考虑到责任分级制，对基金管理权限进行科学规划，并制定相关的基金风险预警机制，不仅可以补充基金管理中存在的各种缺陷与不足，同时还可以有效的提高基金使用效率。比如：市级医疗保险在基金管理责任分级体系制定时，各部门、各机构都要做到各尽其职，各付其责。先由财务部门对内部往来科目的核算来了解各级经办机构的征缴与支付情况，利用已知的基金进出账信息更进一步分析，对还没有来得及完成的医疗费用收缴工作，可以制定适当的延续拨付计划，并加以收缴措施研究，利用合理、有效的方法，实现人性化收缴，让参保者积极主动支付，这样不仅能够促进收缴工作效率提升，同时还能够避免收缴不及时、大量支付而带来的基金抽空风险。
（二）加强医疗保险财务分析与预警指标体系建设
在医疗保险运行过程中，要想能够及时掌握医疗保险发展现状以及未来发展方向就要不断分析当下的发展情形，不断结合社会发展、经济发展以及医疗行业发展的特点与趋势分析，对如何提高医疗保险管理水平，降低基金风险作出适当的解决方案，而加强医疗保险财务分析则是最直接最有效的途径，利用分析体系对基金风险提前预知、预防，比如通过对工作中相关信息与基金运行动态等相关的信息结合考虑，对人均结余率、住院报销率、人均住院费用等内容采用科学的分析法（绘制表格或者曲线等分析形式）进行分析，掌握与了解基金实际运用情况。同时还要做好相应的基金征缴机制，提高征缴效率，为基金支付提供支撑。在对医疗保险收支结余账目分析下，可及时发现基金运行中已经存在的问题，或者将要发生的问题，进而及时做出解决方案，这样就可以大大降低基金风险预发的可能性，促进医疗保险基金管理水平提升，为医疗行业可持续发展提供基金管理风险预警保障。
（三）加强监督和宣传，规范医疗费用的监管行为
第一，要加强医疗保险的宣传工作，提高社会大众对医疗保险制度的重视程度与认知程度，使参保人树立正确的医疗消费观念，并且根据自身的病情正确选择就诊机构，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用医疗卫生资源满足于基层医疗机构的消费需求，也可以将医疗费用控制在最合理的范围之中。制定社会监督激励机制，大力严惩医保违规行为；邀请社会监督人员，将网上监控与实地巡查有机地结合在一起，促进医疗保险服务行为的监督检查与考核工作目标的实现这一点我市已经实现。此外，对于违规次数较多且情况严重者的定点机构来说，要实施一定的退出机制，对违规行为的举报者要给予相应的奖励，以促进社会各界人士都能积极参与到各级医疗保险的监督工作上来，打造健康良好的医疗保险社会监督环境。第二，在进行医保基金监控过程中，要对支出情况进行系统的统计，例如在进行慢性病种费用、大额住院费用以及大型检查费用等支出监控时，需要实行专家会审的机制。特别是要以现代技术手段为依托，实现网络信息化的监督管理，要充分借助于基本医疗信息的网络化传输系统，要对参保人在就医取药的过程中进行实时监控，实现事先预防、事中控制以及事后审核的目标。综上所述，我认为，建立医疗保险基金风险预警机制势在必行，可以促进各级医保基金的合理运作，增强医疗行业的经济效益和社会效益，注入崭新的生命力。因此，要深入分析医疗保险基金的风险性因素，结合其实际情况，采取行之有效的治理措施，不断完善风险预警机制，提升防范医保基金的风险的能力，为医保行业提供更为广阔的发展空间。经过对医疗保险基金管理中存在的风险问题，如：分级管理风险、财务管理风险、政策制度风险等方面的了解得知，若不加以风险有效控制，医疗行业的发展就会存在危机。因此必须要对现有的风险因素进行防治，并且制定相关的医疗保险基金风险预警机制，以此来降低风险的发生几率，同时还能够有效的促进医疗保险基金管理工作更加规范化、科学化，提高医疗保险基金的使用效率，为社会、人类做出更有意义与价值的服务贡献。
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作者:李艳华 单位:淄博市医疗保险事业处