摘要：
目的探讨医疗纠纷防范机制在临床路径中的应用效果。方法采用回顾性队列研究方法，以医疗纠纷防范机制为措施，开展单病种临床路径前瞻性干预。结果单病种临床路径应用医疗纠纷防范机制后，有效降低了医院投诉、纠纷和医疗事件的发生。结论在单病种临床路径中应用医疗纠纷防范机制，缩短了患者住院天数，降低了医疗费用，提高了患者满意度，有效降低了患者投诉率及医疗纠纷发生率，实现了医疗质量的持续改进。
关键词：
医疗纠纷；防范机制；临床路径；前瞻性干预；队列研究
临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有严格工作秩序及准确时间要求的规范化医疗护理计划，是通过减少患者住院诊疗无效支出、严格规范控制医疗费用、提高患者满意度、缓和紧张医患关系而达到持续改进医疗环境与质量的一种新型医疗管理模式［1］。临床路径不仅为医护人员提供了更为规范的诊疗护理模式，而且可促进患者及家属理解医护诊疗全过程，使患者积极主动配合治疗；不仅有利于促进医学常识传输、医患和谐交流沟通，还有利于医疗服务态度及质量提升。20世纪90年代至今，临床路径的研究与应用基本成熟，并在英国、澳大利亚、日本等国家和地区得到广泛使用，取得较好的效果［2］。近年在我国也开始探索性地研究与运用，并逐步开展。河北北方学院附属第一医院是一所三级甲等大型综合教学医院，近年来也受到医疗纠纷的困扰和危害。我们从医学、管理、伦理等角度出发，通过分析医院投诉纠纷、医疗事故发生发展过程的各个环节，总结制定了《医疗纠纷防范机制》，以此作为前瞻性干预措施运用到临床路径当中，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
河北北方学院第一附属医院现有床位1300余张，临床科室43个，医技科室15个，职能科室34个，住院病区25个，30个教研室，5个科研机构，16个专业技术委员会。在门、急诊量及手术量等医疗接诊量不断增大的情况下，每年投诉量在百例左右。通过分析医疗纠纷发生情况，对其产生的原因、矛盾的焦点、处理的过程、遇到的问题逐一梳理，对纠纷的性质、每年发生的例数、补偿金额等进行归类比较，由此初步总结制定了《医疗纠纷防范机制》，从管理角度入手进行前瞻性干预。
1．2方法
1．2．1研究方法
以医院全年投诉率、医疗纠纷发生率、医疗事故发生率作为研究对象，采用回顾性队列研究方法，即根据研究对象在过去某时点的特征或暴露情况入选并分组，然后从已有的记录中追溯，从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内，每个研究对象的表现数值。将医疗纠纷防范机制作为前瞻性干预措施实施到单病种临床路径中，自2008年起进行为期7年的调查研究。
1．2．2干预措施
医疗纠纷防范机制主要包括以下6方面核心内容：①严格执行查对制度，要求医护人员将查对意识与医疗责任结合在一起；②严格执行检诊制度，落实好接诊、三级查房、会诊及病案讨论等制度，降低误诊漏诊概率；③健全病案管理制度，客观真实反映诊疗全过程；④医护人员增强法律意识，从法律层面认识纠纷产生的原因，全体医护人员要学法懂法，并运用到医护实践中，逐步提高医护人员的防范意识与防范能力；⑤严格监督管理，协调各科室部门工作，填补医院沟通管理漏洞；⑥转变服务观念及医疗作风，重视患者权利，双向净化医疗执业环境。
1．3统计学方法
收集整理2008—2014年每年门、急诊量及住院量，以全年就诊人数（门诊量＋急诊量＋住院量）为分母，以该年份全年投诉数、纠纷数及医疗事故发生数为分子，计算每千人投诉率、纠纷发生率和医疗事故发生率，绘制折线统计图。
2结果
2．1干预前后投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率比较
自2011年起全面推广医疗纠纷防范机制各项措施并将其实施到临床路径后，前瞻性干预诊疗工作的各个环节，有效降低了医院投诉、纠纷和医疗事故的发生率，保障了医护人员工作的正常开展及人身安全（表1）。医院投诉纠纷及医疗事故发生率可分为2个阶段，2008—2011年投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率基本维持较高水平，其中投诉率呈起伏波动状态；2011—2014年投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率大幅降低（图1）。
3讨论
临床路径实施医疗纠纷防范机制后，不仅能够明显缩短患者平均住院天数，降低患者住院费用，而且通过与患者有效的沟通交流，可使患者从内心提高对诊疗服务的认可度及满意度［3］。分析本研究中医疗纠纷发生率逐年趋势，可知前瞻性应用医疗纠纷防范机制对于维护医院正常医疗秩序、减少不必要的医疗纠纷、构建和谐医患关系具有积极成效。在临床路径单病种质量控制中应用医疗纠纷防范措施可：①优化诊疗流程，规范医疗行为单病种临床路径详细规定了患者从入院到出院整个诊疗过程，包括指导与评估、诊断性检查、药物或手术治疗、专家会诊、营养支持、卫生教育、后期康复治疗、出院计划等各方面的实施标准［4］，将《医疗纠纷防范措施》应用到其中，不仅能够规范医护人员在诊疗过程的具体操作，缩减不必要甚至不合理的检查项目及诊疗行为，还加强了诊疗活动的计划性和可操作性，为患者提供更加和谐的就医环境；②降低医疗费用，提高医疗质量临床路径的目的是为患者提供连续的、各学科协作的全面服务，即最佳服务［5］，通过医疗纠纷防范这一前瞻性干预，促进诊疗行为的系统性，使患者住院时间得以缩短，住院费用得以降低，不仅提高了患者的就医感受还刺激了医院医疗质量的提高；③促进医患沟通，改善医患关系根据临床路径的要求，医护人员更加深入细致地完成预先设定的每日诊疗护理工作，按患者病情动态的发展情况向患者解释，帮助患者了解其病情程度、治疗进展及要达到的治疗效果，患者也因受到医护人员热情周到的服务与精心的护理，最大程度上满足其知情权，从而增强了对医护人员的信任，提高了患者满意度，减少了医患纠纷，改善了医护人员与患者的关系［6－7］，帮助患者能够更快的康复，据大庆龙南医院介绍［8］，该院推广临床路径后，医疗投诉例数同比下降20．00％，患者满意度同比上升2．03％；④加强医疗质量控制，实现诊疗护理工作持续改进PDCA循环的核心强调医疗质量的持续改进，并注重诊疗和护理过程的管理和控制，通过对一般及个别情况的观察记录与分析，不断积累临床研究资料、不断完善临床工作，也为不断完善临床路径的实施提供科学的理论与实践依据［9－10］，医疗纠纷防范机制的运用不仅提高了医疗安全性，降低了医疗纠纷发生率，还有效地降低了医疗运行成本，高效地利用了医疗资源，使医院在日益激烈的医疗市场竞争中处于优势地位。前瞻性应用医疗纠纷防范机制于单病种临床路径后，医院的投诉率、医疗纠纷发生率明显下降，作为一种科学有效的效益型医疗质量管理模式，将促进医疗工作更加和谐进步。
作者:肖红媛 麻利娟 薛军 杨东东 宋晶晶 任昱君 金宣伯 朱建华 单位:河北北方学院附属第一医院