一、对象与方法
（—）、对象
此次共调查杭州市萧山区开展内镜诊治的11家医院，其中三级医院3家，二级医院8家。本次调查的内镜以胃镜、肠镜、支气管镜等消毒类内镜为主。
（二）、基本情况调查
调查采用现场查看和问卷调查相结合的方式，了解内镜使用量、消毒室专用率、内镜管理制度、清洗消毒设备配置、清洗消毒流程、内镜保存条件、工作人员的防护及培训情况。
（三）、采样和检测方法
1、每件内镜同时采用内腔面采样法和外表面采样法取样。
2、内腔面采样法
用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液从待检内镜活检口注入后，用20ml无菌试管从活检出口收集，立即送检。细菌菌落检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45～48℃营养琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃温箱培养48小时后计数。结果判断：菌落数／件=2个平皿菌落数平均值×20。
3、外表面采样法
用沾有含相应中和剂的无菌生理盐水的棉拭子，在被检内镜上从镜头至镜身反复涂擦，剪去手接触部位，将棉拭子投入到5ml含相应中和剂的生理盐水采样管中，立即送检。细菌菌落检测：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置35℃温箱培养48小时后计数。结果判断：菌落数／件=2个平皿菌落平均数×采样液稀释倍数。
4、致病菌检测
将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml待检样品分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
（四）、监测标准
消毒后的内镜合格标准为[5-6]：细菌总数＜20cfu／件，不能检出致病菌。
二、结果
调查结果表明，杭州市萧山区开展内镜诊治的医院均成立了院内感染管理组织，基本执行了清洗消毒与诊疗分室，有专人负责清洗消毒，操作人员基本都经过了培训，能开展消毒剂有效浓度和消毒灭菌效果监测。但在执行内镜清洗消毒规范上参差不齐。
三、讨论与现状分析
（一）、内镜的彻底清洗是保证消毒灭菌效果的前提
用戊二醛消毒处理被血液、体液污染的器材时，可使附着在器材上的蛋白质凝固，从而阻碍其穿透而影响消毒效果。因此，内镜清洗是关键。2004年版《内镜清洗消毒技术规范》出台前，内镜只注重消毒、不重视清洗，直接影响了消毒灭菌效果用，而且由于内镜管腔细长复杂，很难彻底清除管腔内附着的血液、黏液和分泌物，同时由于清洗操作中水分的带人、消毒液的挥发及取物时的带走常引起浓度下降，难以保证内镜的高水平消毒和灭菌，龚瑞娥等【8]曾报道，使用不规范的清洗消毒方法处理后的内镜，内腔合格率低于内镜外表。为了规范内镜的清洗、消毒，杜绝内镜的医院性感染，2004年卫生部颁布的《内镜清洗消毒技术规范》特别强调了内镜清洗的重要性，明确规定了内镜的清洗、消毒程序和时间以及监测采样的方法，使内镜的清洗消毒工作走向标准化和规范化轨道。通过彻底清洗内镜管腔内外，最大限度地减少内镜有机物的污染；使用独立而加盖的消毒槽、内镜浸入消毒液前吹干管腔内水分并擦干内镜外表、每日定时监测消毒液浓度并及时更换等一系列措施，确保了消毒液的有效浓度，从而提高和保证了消毒、灭菌效果。一项对2004年《内镜清洗消毒技术规范》出台前、后内镜清洗消毒效果的研究表明[91，旧方法合格率84．6％，新方法合格率100％。因此，为保证医疗安全，进行内镜检查之前、之时、之后都必须严格执行内镜清洗消毒指南进行操作。在卫生部关于印发的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》中，第三章对软式内镜的清洗与消毒，统一做了比较具体而规范的规定。要求软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。清洗步骤、方法及要点包括：第一水洗时，将内镜放入清洗槽内：1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。第二在酶洗时，多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。第三清洗。多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。条采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒等。第四章硬式内镜的清洗消毒。硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括：1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5～10分钟。4、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：1、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。2、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。3、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。4、达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法。5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。6、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定，具体操作方法按使用说明。采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。然而，在这些所调查的医院中，均没有严格按照部里内镜清洗消毒技术操作规范要求进行操作，从人员的清洗消毒意识、清洗消毒技术操作能力到内镜的清洗消毒都不同程度地存在着问题，需要在进一步改进。
（二）、医院内镜清洗消毒设备调查结果分析
此次被调查的11家医院中，内镜消毒状况均不能令人十分满意。仅有极少数的医院达到了最低标准的消毒，部分医院仅有清水冲洗抽吸器的管腔，个别医院在操作过程中用戊二醛浸泡内镜。部分医院的内镜中心在上消化道出血行内镜检查后未能做到彻底消毒，而在常规上消化道和下消化道内镜检查后未能彻底消毒的比例则更高。少数医院拥有单独的消毒室，个别医院使用自动消毒机，大部分的医院未配备空气滤过器。此次内镜调查报告显示：大多数医院内镜中心存在着基础设施较薄弱、胃镜数量与检查人数矛盾突出、消毒观念不强、内镜工作人员缺乏系统训练等问题，
普遍存在内镜少、患者多，使用频繁,污染较严重,消毒不彻底等情况。而能否按照消毒程序彻底对内镜进行清洗及消毒在预防交叉感染中起着不可忽视的作用，它直接关系到内镜诊治水平与质量。我国目前所发生的由于内镜操作导致的交叉感染案例，已经给我们敲响了警钟。必须采取一切得力措施，加强对内镜的消毒与管理。尽管在实际洗消过程中存在着一些缺陷，但实际上目前报道的内镜操作导致的交叉感染例数极少，而且目前所报道的交叉感染病例中或多或少未能按消毒程序依次认真完成清洗的各个环节。因此，能否按照消毒程序彻底对内镜进行清洗及消毒在预防交叉感染中起着不可忽视的作用，它直接关系到内镜诊治水平与质量。所以，我们在实际工作中,应该坚持日常监督与每月监测相结合,强调清洁与清洗、消毒与灭菌、干燥与保存、监测与监督等诸环节的重要性,以最大程度减少患者及工作人员的交叉感染，减少和避免医疗事故的发生。主要问题有：目前使用的自动清洗消毒装置,虽然可节约人力和控制时间,但尚未达到完全自动化，价格昂贵,中小医院难以负担。该装置每次只能清洗一支内镜，而且消毒所需时间较长，效力较低,该装置尚需解决微生物可能污染储液器和管道系统的问题,其自身消毒系统也有待完善,且必须保证消毒剂的最低有效浓度，否则有再污染的可能。消化内镜构造精细、材料特殊，存在许多管腔，不适宜高温消毒，尤其是内镜的管腔系统、屈曲部位及连接处等部位均难清洗，而且送气送水管腔直径较细(110～112mm)，难以刷洗,活检口阀瓣无法进行消毒灭菌。而内镜的附件如导管、套圈、内镜注射器、乳头切开器的消毒问题,清洁刷也不能经受高压消毒,而一次性使用这些辅助装置,需合理解决价格等方面问题,便于推广应用。
四、对策
1、强化培训，树立人员消毒意识，提高防护水平
采取派送外出培训与医院内部培训结合的形式，对工作人员进行清洗消毒业务培训。培训中详细讲解了消毒隔离的基本原则、医疗器械消毒灭菌的流程、消毒效果监测、环境污水等消毒要点和医疗废物处置管理要点，同时根据日常工作中的实际情况，对设施操作进行指导。着重强调平时常被忽视的一些细节问题，并播放示范片让受培训人员有更形象的认识。通过展示拍摄到的一些医生日常诊疗检查中的错误操作照片，让受培训人员在寻找错误中加深对知识要点的理解，并调动大家学习的积极性。通过联合培训，进一步强化消毒意识，提高消毒技能，规范和统一操作行为，不断提高消毒隔离水平。
2、单间隔离，设立单独的消毒室，严防交叉感染
不论医院的工作用房紧张与否，都要加强必要的硬件建设，专门分建出单独的消毒室，使消毒与其它医疗程序相隔离。尽可能的减少感染指数，防止使用频繁,污染较严重,消毒不彻底等情况的出现，为广大患者的健康负责，也为工作人员的健康负责
3、健全制度，执行内镜清消流程，夯实管理基础
使用内镜(食道、胃、十二指肠、小肠、大肠镜等)检查完一例患者后，要求检查者必须应更换手套。消毒按下列要求进行:：1、内镜清洗:先用酒精纱布或酒精海绵擦试内镜，清除内镜及活检橡皮盖表面的粘液、血迹等污染物；用流动水清洗镜身及管道30秒以上，同时用毛刷刷洗管腔3次以上(约30秒)。2、内镜消毒应选用杀菌谱广、有效浓度低、性能稳定、易溶于水、对人体无害和对内镜无损伤的消毒剂(如2%戊二醛，氧化水)，浸泡10分钟。2%戊二醛应用10天后更换。3、 内镜再清洗:内镜消毒完毕，用流水或清水再冲洗镜身和管道，将消毒液冲净，吹干备用。4、 如用消毒机消毒，必须严格按照操作要求进行，消毒液按上述要求选用。5、 按防疫部门要求，保持内镜消毒合格标准。对内镜镜身、弯曲部、镜端以及各种附件作细菌培养，其结果应无菌生长，肝炎病毒抗原阴性。6、内镜室应定期消毒每周至少2次，内镜每月采样作病原微生物培养监测一次并记录。.7、内镜消毒柜保持清洁干燥防霉。
4、强化监督，发挥院感机构作用，建立长效机制
在今后的实际工作中,发挥院感机构作用，应该坚持日常监督与每月监测相结合，坚持院方监督与中心内部监督相结合，坚持中心每天监督与工作人员间每班监督相结合，中心要每天强调清洁与清洗、消毒与灭菌、干燥与保存、监测与监督等诸环节的重要性,以最大程度减少患者及工作人员的交叉感染，使内镜清洗消毒工作推上一个新的台阶。
