一、医疗服务产品的定性
1、医疗服务产品的定性与细分
医疗服务产品是公共产品、私人产品还是准公共产品，决定了政府和市场对医疗服务产品的分担比例。目前对于医疗服务产品的定性仍然存在相当多的争论，很多学者甚至政府官员倾向于将基本医疗产品定性为公共产品，其理由主要是：医疗服务具有强烈的公益性，世界上很多国家把医疗服务作为公共福利向全社会提供，在中国私人无法提供令人满意的医疗服务，英国、中国香港、加拿大等地实行全民医疗模式等。实际上，医疗服务领域具有不同种类的产品和多样化的服务需求，必须合理划分这一领域中不同产品的属性。医疗服务产品根据不同层次，可以分别被划入公共产品、准公共产品和私人产品的不同范畴。公共卫生服务如环境卫生、饮水卫生和健康宣教等，是公共产品，对这一点认识比较统一。计划免疫、结核病、性病和艾滋病的防治等，虽然直接消费对象和受益对象是个人，但其他人群也可从中受益，这类医疗服务产品的直接受益者对消费效益的估计要比其社会效益小得多。这类产品的属性在不同地区甚至不同人群中，会有所不同。有的地区作为纯公共产品免费提供，而另外一些地区可能被列为准公共产品向社会提供。医疗服务私人产品则包括必须消费品和非必须消费品两类。医疗服务非必须消费品是为了满足某些人群特定需要的一类医疗服务产品，如美容手术、器官移植、特需医疗等，是典型的私人产品。医疗服务必须消费品包括疾病诊治、康复等，是基本医疗服务，具有很强的消费排他性和成本非共摊性，一名医务人员在为一个病人提供服务的同时，无法为另外一个病人提供服务，并且由于医疗资源有限，基本医疗服务产品又具有显著的竞争性。因此，虽然基本医疗服务产品在公共道德上具有与一般私人产品非常不同的标准，但在经济学性质上，应该被定义为“具有社会公益性的私人产品”，其公益性主要表现在：医疗服务需求经常是一种“缺乏支付能力而又必须满足的需求”。由此可见，医疗服务产品分为多种层次，不同的医疗服务产品应当由不同的主体提供。从经济学理论角度，公共卫生服务应由政府提供。卫生服务准公共产品不能单独依靠社会提供，还需要政府的干预。而基本医疗服务和医疗服务非必须消费品的提供，则应当充分发挥市场机制作用，由社会提供，也就是说，由社会资本提供这部分医疗服务产品，是合理且应予大力支持的。
2、我国对医疗服务产品的定性
中共中央、国务院于2009年3月17日提出的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，这混淆了基本医疗服务产品的经济学属性，过度强调政府主导而削弱了市场的作用。根据《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》数据，2012年我国医院床位、卫生技术人员等卫生资源中近90%仍由政府举办的公立医院掌握，社会资本兴办医疗机构所占比重很小，不能与公立医疗机构形成有效的市场竞争。作为私人产品的部分医疗服务产品，更有效的提供方式应当是由市场自主调节。虽然出于保障医疗服务产品公益性的考虑，政府介入可以保证这部分产品提供的质量和数量，但如果一味强制性地将其作为公共产品来提供，最终将导致效率低下，不符合资源配置的基本要求。事实上，医疗服务的公益性并不必然只能由公立医疗机构来实现。而且，公立医疗机构如果凭借其垄断地位来牟取利益，同样可能严重偏离公益性的目标。只要有健全的体制和政府监管，公立机构和私立机构（包括社会资本举办的非营利性医疗机构和营利性医疗机构）都可以实现社会公益性。当公立医疗机构由于财政预算有限而无力提供，或者因为居于垄断地位而无意提供充分满足需求的医疗服务供应时，就不应限制私立医疗机构的发展，这是违背公益目标的。只有当私立医疗机构为了追求利润而损害了医疗服务的有效提供的情况下，才是有损公益的。因此，政府应当开放限制，鼓励越来越多的社会资本举办医疗机构，培育公平竞争的市场环境，通过竞争提高医疗服务私人产品的质量、限制垄断并实现消费者利益最大化。如何使社会资本在投向医疗服务市场的过程中更迅速地适应环境、更好地提供服务，有必要对医疗服务产品本身及其流通的市场做一分析。
二、医疗服务产品及市场的特殊性
1、医疗服务产品的不确定性
医疗服务产品具有极大的不确定性，人们无法预知自己何时生病、生何种疾病以及疾病的严重程度。例如，2003年的严重急性呼吸综合征（SARS）和现在的H7N9禽流感，即使医学发展到今天，科学家也无法预知，并且没有找到特效的治疗药物；对一种疾病，医生常常无法知道病人的准确预后，哪种治疗手段对病人更有效，有时候个体的差异甚至决定了治疗的结果。Arrow的经典论文《不确定性和医疗保健经济学》揭示了“医疗保健产业的所有特性几乎都源自普遍存在的不确定性”。医疗服务产品的不确定性主要体现在需求的不确定性和治疗结果的不确定性。
2、医疗服务市场的信息不对称
所有的商品消费市场都存在供需双方的信息不对称，一般供方掌握了更多商品和服务的信息。信息不对称现象随着商品和服务的复杂性和知识含量的增加而不断加剧。医疗服务作为一种商品，其知识含量远远高于一般商品，且服务的效果可能决定人的生死，是一种极为特殊的商品。正是由于这种特殊性，世界各国都对提供这种服务的人进行了特殊的限制，需要专业的培训和职业证书，导致医疗服务成本大幅度提高。患者作为消费者一方，由于无法深刻理解和掌握相关的医学知识，在接受服务时往往无法对服务的质量和数量做出正确判断。同时，由于患病需要及时得到医疗服务，消费者没有足够的时间对医疗服务的必要性和价格的合理性进行判断，通常只能被动地接受医生的建议。在一定的利益驱使下，医疗服务供给者可能利用自己的信息优势诱导医疗需求，产生过度医疗，损害患者利益。而在“总额预付”的医保支付体系下，则会诱发医疗服务不足，以便使供方获得更多的消费结余。
3、契约失灵与应对的中国解读
契约失灵是指在一般商品市场，由于信息不对称，产品提供者总是愿意为追求利润最大化而降低产品质量，仅仅依据生产者和消费者之间的契约，难以防止生产者坑害消费者的机会主义行为出现，从而形成契约失灵。医疗服务具有高度的信息不对称性特点，因此契约失灵在医疗服务市场必然存在。患者无法准确判断医疗服务的质和量，医疗服务的提供者若为追求利润最大化，往往会有意制造过度医疗或医疗不足，损害患者的利益，这也是当前我国医疗领域存在的极为严重的问题。为应对契约失灵产生了非营利性组织。在医疗服务市场，营利性医疗机构拥有自主定价权，存在利润最大化的追求，而医疗服务的不确定性又为其降低产品质量的行为进一步降低了门槛，消费者利益受损的可能性大大增加。而非营利性组织剩余索取权缺失，利润不能用于分配，违约的可能性大为降低，因此成为了对抗契约失灵的一种有效形式。通过委托方式是解决契约失灵另外一个方法。患者可以委托医保机构、商业保险公司等专业机构与医院谈判，对医疗服务的提供进行制衡。许多西方国家也通过让医生同医院、药房和检验等服务部门分开，使医生作为患者的委托人，诊疗方案的制定同医疗服务的经济效益分离，让医生忠实地代表患者的利益，从而保证医生不会向患者推荐多余的医疗服务。由家庭医生制度建立起来的医生与患者的长期关系，也使医生更加关注患者的利益，更加珍惜自己的声誉。我国尚没有建立起这样的委托制度，这是由我国本土的医疗环境所决定的。首先，与西方很多国家医生个体或联合行医的模式不同，我国医生主要是医疗机构的雇员，不能独立于医疗机构。第二，在大部分公立医疗机构中，医生收入的很大一部分来自于医疗机构的收支结余，医生的诊断与个人经济利益关系紧密，很难全心全意为患者着想。第三，很多西方国家的医疗市场已经成熟，通过个人的声誉机制对医生进行约束，而在我国，医生作为庞大医疗机构的一个小雇员，在自身利益驱动下，滥用医院声誉、损害患者利益也损害医院利益的情况时有发生。在这种情况下，医生不可能成为患者的人，甚至在极端状态下，医生和患者站在了彼此的对立面。由此可见，在我国的医疗服务市场，要克服契约失灵，主要应当依靠非营利性医疗机构充分发挥作用。
三、小结
在经济学性质上，医疗服务产品中属于私人产品的基本医疗服务和非必须消费品，由市场提供，应当鼓励社会资本进入医疗服务市场，增加医疗服务产品数量，增强市场活力，形成良性竞争。医疗服务产品的信息不对称和医疗服务市场的不确定性，容易导致契约失灵的出现，患者权益受损，因此，要鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，抑制医疗机构利益最大化的无限需求，保障患者获得基本医疗服务。目前，社会资本举办的非营利性医疗机构数量不多，信誉度低，不能充分发挥其应有的作用。在国家鼓励社会资本办医的今天，应当进一步提高非营利性医疗机构所占比例，加强监管和行业自律，建立强大的第三方支付体系，通过多重手段帮助它们融入医疗服务市场，更快更好地发展。
作者：朱骞 齐璐璐 刘嫣 单位：复旦大学附属中山医院
