摘要:中国医疗卫生体制及其改革过程对医患关系具有深刻的影响作用。从医疗卫生体制改革历史进程的视角，深入分析和研究医患关系与体制之关系，是从制度层面的角度认识和解决医患关系问题。医疗卫生体制本身内置有关构建和谐医患关系的设计，应当是体制建构的应有之义；计划经济背景下医疗卫生体制所造就的医患关系形态有其特定的历史性根据；体制演进所导致的公益性缺失带来的医患关系种种问题的出现，从另一个角度说明体制与医患关系两者关系的密不可分。合理的医疗卫生体制对重新建构和谐的医患关系具有重要作用。
关键词:医疗卫生体制改革;医患关系;和谐医患关系重塑
伴随中国社会的进步，中国医疗卫生体制正在经历一个不断完善和不断趋于合理的改革过程，这个过程对医患关系具有不可小视的影响作用。如果良善的医疗卫生制度和由此形成的相关环境缺失，则从根本上破坏了患者权利实现的土壤，进而会对医患关系产生十分不利的影响，所以科学、完善的医疗卫生体制是实现和谐医患关系的重要保障。
1建构和谐医患关系是医疗卫生体制的应有之义
长期以来医疗卫生体制改革是一个笼统的概念，无论官方还是学界很少有专门性的阐释，虽然这种解释十分必要。以至于尽管人们都知道医疗卫生体制改革十分重要，几乎达到耳熟能详的地步，但是对什么是医疗卫生体制并不熟悉。在梳理我国医疗卫生体制改革脉络的基础上，我们可以对医疗卫生体制这一概念的内涵作大致的界定：医疗卫生体制是指为了实现“人人享有医疗保健”的目标，在政府主导下建立的关于公共卫生服务、医疗资源分配、医疗服务与医院运营等方面的各项制度的总称，具体包括医疗保障、公共卫生等制度。医疗卫生体制改革就是优化各项制度，实现医疗卫生服务行业的公平与效率，主要应该做的工作是通过提升医疗服务的可及性、提高医疗工作的质量与水平，保障每一个公民享有基本医疗保障权利，获得优质的医疗卫生服务。①一个国家健全的医疗卫生体制，是公民充分享有医疗权、建构和谐医患关系的根本保障。改革开放政策自从20世纪80年代实施以来，中国社会进入转型时期，此时医疗卫生体制改革尚处在摸索阶段，受到社会转型的深刻影响，朝着什么方向进行改革，成了摆在社会面前的难题，政府与市场的关系与作用也一度不够明晰，甚至出现了所谓“双失灵”的情况。这是导致医患关系开始出现问题的大环境因素。医患关系正是在这个阶段，开始呈现出前所未有的紧张状态，以至于整个中国社会都在问为什么多少年来十分和谐的医患关系到底怎么了。医患关系所表现出的不和谐状态，既包括相对缓和的医患双方总体上的关系冷淡、双方信任感缺失、不能站在对方立场上相互理解、甚至缺乏必要的尊重；也包括尖锐的医患冲突与纠纷的时有发生。前者体现了医患关系的“亚健康”状态，本身也是一种病态的存在，而且为演化为医患冲突埋下祸根；后者的危害则是直接的和对医患关系摧毁性的伤害乃至破坏。尽管政府、社会、医院等各个方面做了大量工作，但是建立起和谐的医患关系，任重而道远，破解医患关系困局依然是当前面临的一个重要任务。
2体制公益性弱化所导致的医患关系问题梳理
伴随我国经济体制的市场化转型，医疗卫生体制同样也开始随波逐流于市场化的风浪之中，试图也采用“摸着石头过河”的方式前行。这个过程，一方面是公益性越来越被市场化的洪流所淹没，医院的自负盈亏、自主经营、产权变革等都使医院越来越演变为市场化的运营模式和商业化的激励机制，过度市场化的结果必然是导致公立医院公益属性锐减，最终演变成以追求经济利益为主要目标的市场主体；另一方面，总体上加速了中国医疗卫生资源的积累和结构调整过程，虽然这个过程造成了医疗资源配置上的不平等和不合理，但是对整个国家的医疗卫生事业来说，却是完成了一次大的跨越。正是这种体制转型所呈现出的多方面矛盾，带来了对医患关系的强烈影响。在一定意义上说，医患矛盾和问题的出现，正是体制本身所含矛盾的一种反映。医患关系异质化，引发大面积的医患冲突。当体制转向对市场化更加青睐的时候，公立医院虽然还是定位在非营利性医疗机构，但事实政府仅投入极少的一部分运作经费，所以无疑将公立医院推向了市场。由于医院成为市场主体，其趋利动机大大增强，追求高额利润成为医院及其医务人员的重要目标，甚至出现了唯利是图倾向。在利润成为医疗动机的背景下，也就意味着医院的运行成为一种资本运作，医务人员越来越热衷于使用费用高昂的技术设备和药物，为患者提供超过治疗疾病本身需要的“大检查”“大处方”，患者的经济负担越来越重，医患关系迅速异质化。在这样的背景下，医患之间的信任关系逐渐解体。尽管政府部门多次出台关于疾病处方管理等各项规定，医院在牟利动机驱使下，这些政策最终无法落实，以至于我国医患关系很大程度上呈现出一种畸形发展的态势，给医患纠纷大面积发生埋下了隐患。由于患者对医院和医生抱有先入为主的不满情绪，就医过程中哪怕出现一个小小的瑕疵，都可能引发一场大的医患纠纷，甚至酿成伤医、杀医等极端恶性事件，医患关系已经到了伤不起的地步。医患之间“零和”“博弈”，为医患纠纷发生埋下隐患。医患“零和”是我国目前公立医院改革面临的一大困境。一方面，为了调动积极性以解决老百姓“看病难”问题，政府必须坚守“以医为本”的价值取向，采取维护医方利益的政策措施，以确保“医务人员受鼓舞”。但“以医为本”的价值取向和维护医方的政策措施，难免将医患双方陷入“医益患损”的零和困境。另一方面，为了维护公益性以解决百姓的“看病贵”问题，政府必须坚守“以患为本”的价值取向，采取维护患者利益的政策措施，以确保“人民群众得实惠”但以患为本的价值取向和维护患者利益的政策措施，难免将双方陷入“患益医损”的零和困境。我国医疗卫生体制改革初期出台的一系列政策“放权让利，扩大医院自主权”，“只给政策不给钱”。“建设靠国家，吃饭靠自己”，其实质都是实现医疗服务的市场化，使本来作为社会福利机构的公立医院逐渐演变成自负盈亏、自食其力的市场主体。医院千方百计盈利，致使医院行为模式发生改变，逐渐淡化了医院的公益性、福利性色彩，患者花钱看病成为理所当然的事情。“患者花钱、医院营利”现象的出现，使得原本美好、纯洁的医患关系打上了金钱的烙印，经济属性显而易见，为医患纠纷与冲突的发生埋下了伏笔。政府投入减少以及医疗卫生资源分配不均，从某种意义上限制了医院的发展，加剧了“看病难、看病贵”。在医改过程中，政府投入减少，尤其是没有区别对待不同档次层级的医院，将医院推向市场采取了“一刀切”的措施。城市中的大医院这种方式生存尚可以生存，而基层医院、农村医疗机构和社区医院由于自身医疗环境和医疗水平有限，不可能“自我生存”甚至逐渐萎缩，医疗水平下降，形成恶性循环。导致为数众多常见病患者涌向大城市、大医院。结果导致了一方面小医院患者流失，门可罗雀，医院经费更加紧张，职工收入更加微薄；另一方面大医院人满为患，不堪重负，医务人员超负荷运转，不可避免地影响了服务质量与水平，也使得“看病难、看病贵”现象进一步加剧。多项调查显示，在一些大医院，不少专家每天的门诊量都在100人以上，从早上开始接待病人，往往都是下午两三点才吃中午饭，下午接着干，患者“排队几小时，看病几分钟”是这些医院的真实写照。病人如果半夜三更来挂号等待，期望值就会更高，费尽周折、花费较大代价前来求医问药的患者自然心生不满，更加失去对医院的信任与好感，医患关系困局更加处于难以破解的状态。
3合理的医疗卫生体制对重新建构和谐的医患关系具有重要作用
2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁发，其后深化医改领导小组等有关部门起草和下发了近60份落实该意见的政策性文件。“新医改”最重要的改革指向就是要将我国的医疗卫生事业拉回到公益性，将医疗卫生作为公共产品提供给全社会，解决广大人民群众“看病难、看病贵”等面临已久的一系列难题和问题，重新建构和谐的医患关系。政府加大对医疗卫生的投入力度，医疗卫生人力资源总量与卫生服务可及性也持续增加，医疗保障制度进一步趋向完善。“新医改”8年来，我国卫生总费用显著增加，政府卫生总费用占国内生产总值（GDP）比重已经达到了5.57%②同时，大医院与中、小医院合作，通过建立医疗联合体，实施双向转诊制度，一定程度上解决医疗资源分配不均衡问题，通过这样的方式努力实现优质医疗资源下沉与各医院资源互补。政府投入的增加与新医改政策的稳步实施，为实现人民群众的生命健康以及疾病治疗权利提供了有力保障，极大地促进了和谐医患关系的形成。医患纠纷处理平台建设日趋完善。长期以来，我国缺乏解决医疗纠纷合适的平台。医疗纠纷的解决主要通过3种路径：当事人协商、卫生行政部门调解、民事诉讼。这三种解决方式都存在着一定的弊端，患者与医方协商很多时候达成一致很艰难，即使签订协议对于当事人来说约束力不强、效力不高，容易反悔。另一方面，卫生行政部门与医疗机构存在藕断丝连的联系，能否保持立场中立处理医患纠纷的状况令人担忧，所以患者往往不很认同调解结果。民事诉讼耗费大量时间和精力，成本高昂，令许多当事人望而生畏。近年来，全国各地都在积极探索完善解决医疗纠纷的路径问题，目前依托司法局、居委会、保险公司或纯民间性质的第三方调解机构——医疗纠纷人民调解委员会相应的在大多数省市成立，为医患双方实现平缓的协调沟通、公平合理地处理各种问题提供了合适的平台，使医疗纠纷能够在心平气和的氛围中得到解决，这些都有利于维护医患关系的和谐。打击医闹现象取得诸多成效。多年来，“医闹”在医患关系日益恶化、医患冲突持续发生的过程中扮演着重要角色。尤其是大量的“职业医闹”在医患纠纷发生时推波助澜，故意扩大事态，教唆他人实施涉医违法犯罪行为或借医疗纠纷实施敲诈勒索，毒化了医疗工作环境，进一步加剧了医患矛盾。因而，打击“医闹”势在必行。2013年10月28日，由中国医师协会主办的“反对暴力严惩凶手”呼吁会召开，中国医师协会、中华医学会、中国医院协会、中国卫生法学会发出联合呼吁医疗暴力“零容忍”。2014年4月，最高法、公安部等五部门联合向社会《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，要求严肃追究、坚决依法打击涉医违法犯罪行为，并明确界定了“医闹”的六种情形，被称为打击职业“医闹”最严规定的新规。聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处3年以下有期徒刑；对其他积极参加者，处3年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。③根据此规定，带头“医闹”的患者家属，以及“医闹”团伙中人，都有可能被追究刑事责任，最高坐七年牢。这些意见和制度的出台，使得“医闹”现象得到一定遏制，净化了处理医患矛盾的外部环境，有助于医患关系健康、良性地发展。医务人员的人文素质低也是引起医患纠纷的一个不可忽视的原因。所以，近年来医疗卫生部门十分重视加强医德医风建设，积极采取措施促进医院的医德医风建设，提升医务人员职业道德素养。2013年，国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，要求“坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为，严肃查处医药购销和办医行医中的不正之风问题”。2014年，国家卫生计委《关于开展医患双方签署不收和不送“红包”协议书工作的通知》，要求医疗机构和住院患者签署《医患双方不收和不送“红包”协议书》，建构良性、和谐的医患关系。同年，中国医师协会《中国医师道德准则》，规范医师的职业道德操守和底线，促使医师不仅把职业作为谋生手段而且要升华为职业信仰。一系列措施的实行，必将极大地提升医务人员的职业道德素质与医学人文素养，对医患关系产生积极、有益的影响。总而言之，多方坚持不懈的探索，在缓和医患关系、建构和谐医患关系的方面取得了初步的效果。虽然目前我国医患关系状况仍然不容乐观，建构和谐医患关系依然是一个十分艰巨的任务，但是最近几年医患关系持续恶化的局面有所改变，逐渐呈现出一些良好的发展态势。2016年2月25日，国家卫生计生委有关领导透漏，从总的诊疗人次看，2015年跟2014年相比增加了将近3亿人次，但是医疗纠纷数量连年下降，恶性的暴力伤医和医闹事件总体趋势是下降的。也就是说，2014年和2013年同比医疗纠纷数量已经下降了8.7%，但在总的诊疗人次增加的情况下，2015年医疗纠纷的数量继续降低。或许，这是一个信号，昭示着我国医患关系开始好转，从此我们看到了医患和谐的曙光。可以肯定的是，随着社会的各项制度日趋完善，医务人员的职业素养不断提升，社会公众的心理不断成熟，我国医患关系最终会向着好的方向转变，当前的医患关系困局将从根本上得到破解。医患关系问题涉及到一系列的政治、经济、制度、文化等多方面制度性问题和各种制约因素。虽然我国医疗卫生体制改革取得了十分显著的成绩，但是随着改革进入快车道和深水区，触及深层次矛盾和问题越来越多，加大了改革的难度。新的医疗卫生体制改革不仅体现出了保障患者的利益，又体现出了保护医生的权益，尽量做到二者兼顾。但医患之间的矛盾，正如一句俗语所说，“冰冻三尺，非一日之寒。”长期以来形成的医患之间的矛盾还需慢慢消融。美好的愿望不可能一蹴而就，还需要政府的卫生管理部门精心的呵护、社会各界的长期努力以及医疗卫生体制的不断完善。除此之外，还需要医务工作者和患者双方长期的适应与磨合。社会各界共同建构一个新型的医疗文化环境，健康、和谐的医患关系一定会形成。
参考文献
[1]叶靖,赵云.公立医院改革模式重构：基于公益性与积极性均衡的分析[M].北京:中国财政经济出版社,2014.8.
[2]饶克勤,刘新明主编.国际医疗卫生体制改革与中国[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007.1.
作者:柳云 杨晓星 王晶晶 纪元 周翠河 单位:北医科大学社会科学部
