摘要:综合国内外小儿支气管哮喘护理的研究现状,在哮喘常规护理模式的基础上,从以家庭为中心的护理模式、循证护理模式两方面阐述小儿支气管哮喘护理研究的相关进展,旨在有效提高哮喘患儿的控制率。
关键词:小儿支气管哮喘;护理模式;以家庭为中心;循证护理
支气管哮喘(简称哮喘)是全球范围内威胁公众健康最主要的慢性肺部疾病,全球约有2亿病人[1]。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势,1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%,2000年为1.97%,2010年为3.02%[2]。哮喘的病理基础是慢性炎症,伴随气道高反应性[3],该病病程长且反复发作[4],具有急、危、重等特点,严重影响了病人的日常生活、学习及生长发育。长期以来,小儿支气管哮喘的护理一直是研究的热点。但目前此病尚无根治的方法,《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016)》明确提出哮喘管理的目标是有效控制哮喘症状,维持正常的活动能力[2]。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想[5],为使护理同仁进一步了解各种小儿支气管哮喘的护理方法,提高小儿支气管哮喘的控制率,现对小儿支气管哮喘的护理进展进行综述。
1小儿支气管哮喘常规护理模式
1.1小儿支气管哮喘的诊断
1995年全球哮喘防治创仪(GINA)首次了全球性哮喘诊断与管理的指南,为哮喘预防和管理提供了全面而系统的方案[6]。我国中医学会儿科分会呼吸学组亦早在1993年制定了我国儿童哮喘防治常规,并于2008年发表了修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》,充分体现了循证医学原则,对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。在2008年指南的基础上结合近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识,汲取新的循证医学证据,修订并发表了《儿童支气管哮喘诊断和防治指南(2016年版)》,为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。2016年版《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》指出哮喘的诊断标准:哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查,证实存在可变的呼气气流受限,并排除可引起相关症状的其他疾病。①反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑与哭闹)等有关,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧;②发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼吸相为主的哮鸣音,呼气相延长;③上述症状和体征抗哮喘治疗有效,或自行缓解;④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促、胸闷;⑤临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:证实存在可逆性气流受限。支气管舒张阳性:吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200μg~400μg)后15min第1秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;抗感染治疗后肺通气功能改善:给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4周~8周,FEV1增加≥12%;支气管激发试验阳性;最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。符合第1条~第4条或第4条、第5条者,可诊断为哮喘[2]。
1.2哮喘控制的影响因素
不良环境接触:①吸入性变应源,如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等;②食物:如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等;③气候的改变、运动、妊娠;④药物,如普萘洛尔、阿司匹林等。此外还有患儿及家长缺乏哮喘相关知识、用药依从性、哮喘控制后未定期复诊。
1.3常规护理模式
建议适度卧床休息,病情好转后可适当起床活动,避免剧烈运动;置于安静、光线适宜的环境,保持病房环境及床单位干净整洁;饮食方面在排除可致敏的动物性食品外可给予高生物效价的优质动物蛋白、如肉、蛋、奶等低盐饮食等。避免接触一切过敏源;急性发作期给予吸氧、心电监测、雾化吸入药物(布地奈德、硫酸特布他林、异丙托溴铵)、静脉输注抗生素、甲泼尼龙等治疗。
2小儿支气管哮喘的护理新进展
2.1以家庭为中心的护理模式
儿童哮喘的反复发作对患儿的生活及学习造成严重影响。传统的护理模式更多地停留在患儿住院期间或疾病发作期的护理,对家庭参与护理的目的和意义没有深层次的思考。20世纪70年代末,美国首次提出以家庭为中心的护理(familycenteredcare,FCC)[7]。FCC的定义指医务人员不再像以前那样单纯地把病人作为一个临床病例看待,仅对其医疗问题给予较多重视,而是认识到病人是属于一个家庭、一个社区、一种生命或文化的特殊形式[8],它突破以“病人为中心”的局限,凸显了家庭在疾病康复中的作用。在我国,FCC最早于2001年由范丽引入,随即在产科、儿科掀起了热潮[9]。2010年,在全国儿科护理学术交流大会上,儿科专业委员会首次提出在儿科医院开展“以家庭为中心”的优质护理服务。结合近几年的临床研究发现,“以家庭为中心的护理模式”在哮喘患儿的护理中同样取得了很好的效果。
2.1.1加强对患儿及家长的心理护理
入院时向家长介绍FCC相关理念,强调家长在哮喘治疗与护理中的作用,鼓励家长积极参与到患儿的治疗与护理中。同时加强家长的健康教育,告知本病是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病,具有易反复发作、病程长且易受外界因素诱发等特点,导致反复看急诊,甚至需要入院治疗。但本病依然是可以控制的,由于病程长,家庭的管理、生活、教育与疾病的康复息息相关,需要患儿及家长树立长期与本病做斗争的心理准备与必胜的信念。
2.1.2哮喘知识培训
入院时即向患儿及其家长进行相关知识的培训和健康教育,如哮喘的发作原因、临床表现、常见诱因及避免外界诱因的方法、防治措施、病情自我监测的方法,以提高患儿及家长在治疗中的依从性。强调家庭与家长在患儿战胜疾病的过程中发挥的积极作用。
2.1.3雾化吸入疗法的教育
雾化吸入治疗可将药物直接作用于病变部位,达到稀释痰液、消除炎症、解除支气管痉挛并改善通气的作用[10],是目前全球治疗哮喘的首选疗法。雾化吸入的药物主要包括吸入性糖皮质激素、吸入性β2受体激动剂、抗胆碱能药物、祛痰剂等[11]。由专职护士负责详细向患儿及家属介绍雾化吸入的药物种类,每种药物的优缺点,使用方法及注意事项。可应用视听训练法和行为训练法手把手教会患儿及家长雾化吸入器的使用方法、雾化吸入药液的配制方法,如出院以后可在家自行雾化吸入药物治疗。
2.1.4延续性教育
①与患儿及家长一同制订患儿的饮食、运动计划,避免不良因素刺激。②开通哮喘咨询电话,有专人进行电话咨询,帮助患儿及家长解决实际性问题。③与患儿及家长一同制定哮喘家庭自测表并教会书写哮喘日记,出院后定期电话随访,动态了解患儿状态变化,并督促患儿及家长及时有效地完成哮喘家庭自测表及哮喘日记。④加强哮喘患儿家属间的沟通交流,可利用微信平台组建家长交流群,或组建哮喘患儿俱乐部,定期或不定期沟通哮喘的家庭护理治疗经验。
2.1.5FCC在小儿支气管哮喘中的应用效果
①FCC是当今卫生系统中的一个新兴趋势[12],使临床护理工作人员在工作中认识到家庭在患儿照顾、疾病转归中至关重要的作用。②FCC把患儿家庭作为医疗团队的合作者,鼓励患儿照顾者参与医疗护理决策和照顾中,尊重家庭成员的意见和选择权,有助于护理人员与患儿、家庭之间建立起合作、尊重、支持、互利的伙伴关系[13]。③蔺萃2015年的研究显示:通过实施FCC,对家长及患儿一同进行教育,尤其是通过对家长的教育,增强了其对患儿的管理能力,增强了家庭在治理与护理患病儿童的责任感和使命感,通过加强对患病儿童家长的培训,使其能充分掌握本病的相关知识等,增加临床治愈或缓解、控制的信心,从而促进哮喘的缓解与控制,达到减少急症发作、急诊入院的频率,保护肺功能的效果[11]。
3循证护理模式
1991年加拿大学者Guyatt率先提出循证医学的概念,受其影响循证护理(evidencebasednursing,EBN)应运而生[14]。循证护理直译为“以证据为基础的护理”[15],它是指护理人员在护理实践中运用现有的最好的科学证据对病人实施护理[16]。20世纪90年代EBN传入我国,经过推广迅速成为21世纪我国护理实践的标准[17]。自将循证护理引进我国以来,哮喘专科的护理人员致力于探讨循证护理模式在小儿支气管哮喘中的应用价值。经过广大学者和护理人员的研究探索,给予支气管哮喘患儿循证护理模式,临床护理效果显著,可有效改善患儿各项临床症状,值得临床广泛应用[18]。
3.1循证护理实践五步骤
①循证问题:据临床实践经验及搜集到的支气管哮喘常见问题,并结合病人和家属的需求,提出循证问题包括预防诱发因素、用药依从性尤其是吸入治疗依从性、预防哮喘的发作和应急处理,如何正确评估病情及患儿的焦虑、紧张情绪等[17],研究可以有效防治哮喘的发作的方法。②查找实证:以“支气管哮喘”为关键字检索各数据库如知网、谷歌学术、万方数据库等,将理论依据与实践经验有效结合,为患儿制定个性化的护理方案[18]。③评价实证:对设计的严谨性(取样方法、分组方法、干预原则、统计方法等)、结果准确性和有效性、研究结果的实用意义等汇总相关证据,对质量较高的干预研究进行meta分析,形成关于“有效控制小儿支气管哮喘的措施”的系统评价,对证据进行分级。④实践循证护理措施:将系统评价得出的循证护理措施(包括建立患儿健康档案、做好基础护理、病情观察、急性发作期护理、院外延续护理等)推荐到从事小儿哮喘防治工作的医疗机构和医护人员,哮喘专科的护理人员结合自身临床经验和病人要求将该措施运用到小儿支气管哮喘的防治工作上。⑤效果评价:制定哮喘护理规范,并严格管理,动态随访实施后护理人员的工作程序是否符合实践指南要求,小儿哮喘控制率是否下降。
3.2循证护理在小儿支气管哮喘中的应用效果
①哮喘患儿普遍病情控制不理想,普遍对哮喘及基本药物的了解不足,不能正确、规范用药及有效防范疾病复发。而疾病反复发作严重影响患儿的身心健康,给患儿、家庭及社会造成了沉重的负担[19]。②EBN强调在护理过程中提出问题,寻找有价值的、可信的科学研究结果作为证据加以应用,从而使病人获得最佳的护理[20]。③曾丽[17]2012研究表明,将循证护理运用于支气管哮喘病人,可以明显缓解其咳嗽、气促等哮喘急性发作症状,提高病人用药依从性及对疾病知识的掌握水平,减少哮喘复发,也可减少住院天数,降低住院费用,减轻病人经济负担;除此之外,循证护理通过寻求最佳临床证据为小儿哮喘的管理提供可靠的科学依据[21]并制定各项护理措施,多项国内外研究证实,循证护理模式能够有效地提高护理质量,改善患儿预后[22]。④通过开展循证护理培训,培养了一批具有循证护理能力的临床护理人才,提高护理团队发现问题、解决问题的能力。
4讨论
小儿支气管哮喘已成为全球性的公共健康问题,影响着患儿及其家庭的生活。本病虽不可治愈,但通过系统、科学的管理可以控制哮喘的发作,从而达到不影响患儿正常活动的目标。而临床工作者及研究者一直致力于探讨、研究哮喘的防治措施。在不断接受新思想、新理念的基础上,经过漫长和艰辛的探索,哮喘的护理模式也从最初的常规护理衍生出更多的更科学更新颖的护理模式,即以家庭为中心的护理模式和循证护理模式。经实践检验,FCC模式和循证护理模式均有效提高了护理质量,降低了患儿哮喘的复发率及复发再住院次数,是使哮喘达到控制状态的有效护理模式。
作者:韦少玲 唐露金 单位:广西壮族自治区妇幼保健院
