1构建ICU护理质量敏感性指标的目的
文献显示，诸多对护理质量的研究都会涉及“为什么要构建ICU护理质量指标”的问题。许多国家以美国医学研究所（IOM）的卫生保健目的（护理应当是安全的、有效的、及时的、以患者为中心的、高效的、公平的）作为发展护理质量指标的框架。美国勘萨斯大学开发的ICU日常质量检查表，其目的是关注每例患者每天必须解决的问题，以防止因护理疏忽或过失造成的并发症。deVos等开发的一套全面涵盖结构、过程和结果指标，能衡量ICU所有领域的护理质量。诸多研究显示，无论出于何种原因而构建ICU护理质量指标，其最终目的都是促进护理质量的提高、为持续改进护理质量提供依据。
2ICU护理质量敏感性指标的选取
2．1指标数量
上述7个国家和地区的相关研究中提及的ICU质量敏感性指标共有73项，德国最少（10项），中国台湾最多（26项），绝大多数指标只被一个国家或地区提及。德国重症医学会工作组认为，为更方便、更好地实现质量管理，指标的设置应避免繁琐，部分指标有其独立的国家质量监控系统不需重复，如德国重症医学会数据库收集标准化死亡率（SMR），医院感染监测系统记录中心静脉导管相关性血流感染率和呼吸机相关性肺炎发生率。德、美等国的指标特别强调ICU患者机械通气期间镇静、镇痛的评估，许多研究显示，疼痛的理想化管理和每日中断镇静能减少ICU危重症患者因过度紧张产生的应激反应，从而减少机械通气和ICU入住时间，降低医疗成本。
2．2指标筛选方法
文献阅读后发现，对于ICU护理质量敏感性指标的筛选方法，主要是德尔菲法。如德国Braun等在文献回顾的基础上，进行两轮德尔菲法，产生10项ICU质量评价指标，包括早期肠内营养，镇静、镇痛、谵妄监测，肺通气保护策略等。Berenholtz等在进行定性评估ICU质量指标研究中，通过2名作者独立筛选指标、第3名作者最后确认的方式提取并确定ICU质量指标。欧洲重症医学会在开发了一套适用于欧洲几个国家共同使用的ICU质量指标后，成立来自9个国家18名专家组成的专家组，经过5轮德尔菲咨询修改，达成90％以上的共识，最终确定9项重症监护质量指标，其中结构指标3项（符合国家要求的ICU床护比，ICU医生24h的可用性水平，不良事件报告系统），过程指标2项（常规的多学科临床查房，为出院患者提供标准化的移交程序），结果指标4项（报告和分析标准化病死率，ICU48h重返率，中心静脉导管相关性血流感染率，非计划拔管率）。deVos等在文献检索和专家意见的基础上产生62项指标，通过问卷调查和专家对比排序法，最终产生12项ICU质量指标。Chiu等召集了来自不同领域的专家（包括医生、护士、药剂师、健康管理者和流行病学专家等），依据本土特色和指标的有效性、可靠性，选择和修改指标，按医院护理单元分类，分为门诊、急诊、住院和ICU护理质量指标，共139项。郭熙泱等在采用三维质量结构评价ICU护理质量的研究中，也运用了德尔菲法对30位专家进行两轮咨询，最终确定了以要素质量、环节质量、终末质量3大类指标为主体的ICU护理质量评价指标，要素质量中强调床护结构，环节质量中突显专科护理技术，终末质量中强化满意度。
2．3指标类型
不同国家和地区对护理质量敏感性指标理解的不同，导致在指标选择上带有不同的倾向性。有些国家和地区所选的指标类型以过程指标为主，而有些国家和地区则以结果指标为主。2003年，美国霍普金斯大学的Pronovost等根据美国的医疗状况制定并实施了一套以过程指标为主的ICU质量指标，并用大量数据证明ICU患者接受规范监测过程指标（如适当的镇静、呼吸机相关性肺炎的预防、适当的消化性溃疡预防、适当的深静脉血栓形成预防等），可以减少ICU住院时间、降低发病率和病死率。关注过程指标的还有Kastrup等，其以循证为基础，研究涵盖呼吸治疗、镇痛、镇静、血流动力学和代谢状态5个方面的过程质量指标，其研究显示，坚持以证据为基础的过程指标可以减少ICU患者病死率。
2．4数据收集的可行性
在制订ICU护理质量敏感性指标的过程中，讨论的焦点不仅包括指标类型的选择，还要考虑数据收集的有效性和可行性，即在选择指标时，要考虑这些指标的数据收集是否经济可行。当收集数据的成本大于效益时，该项指标的可行性就值得考虑。如SMR，被认为是衡量ICU质量非常重要的结果指标，但由于其数据收集的可及性原因，一直成为争议的焦点。一是这项指标的数据收集负担繁重、成本昂贵；二是当使用新的数据集时，评价模型往往不再适用，而需要调整评价模型；三是这项结果指标不能独立评价，必须结合结构和过程指标，比如较高的护患比才有相对低的死亡率。为了减少数据收集的偏差，Pronovost等设计了3份收集数据的表格：科室管理者表，护士长在每天早上8∶00～10∶00完成填写，反映每例入住ICU患者前一天24h的情况；每日日常工作表，医疗团队成员在每天早上8∶00～10∶00查房后填写，包括每例ICU患者前一天24h每4h的疼痛评分，机械通气时患者床头抬高＞30°、深静脉血栓的预防措施等的执行情况；医院感染控制表，由科室医院感染控制护士每月完成填写，内容包括发生中心静脉导管相关性血统感染的患者例数等。Pronovost等研究显示，这些数据的收集并没有增加医生和护士的工作量。
3ICU护理质量敏感性指标的临床应用
选择了ICU护理质量敏感性指标后，需要对指标进行临床应用，一方面检验指标的有效性，以便不断完善指标体系，另一方面通过指标的应用，使其发挥规范护理行为、提高护理质量的最终目的。deVos等从97家医院随机选择18家，采用12项指标对ICU护理质量进行了为期6个月的护理质量敏感性评价。这12项指标包括：结构指标4项（重症监护医生的可用性／h、护患比、防止用药错误的策略、患者满意度），过程指标5项（入住ICU时间、机械通气时间、ICU床位占有率、测量血糖值＞8mmol／L或＜2．2mmol／L的比例、科室间转运），结果指标3项（SMR／APACHEII、压疮发生率、非计划拔管数）。通过临床应用，根据数据的有效性、可用性和可得性，以及各个指标证据的科学性评估，“科室间转运”这项指标被删除，最终确定11项ICU质量指标。vanderVoort等在随后的研究中证明这套涵盖ICU所有领域的质量指标能全方位地提高ICU质量管理。印度重症医学会也积极创建国家层面的ICU护理质量指标，所选指标都是最常见的，强调发病率、病死率和患者安全等，但其可行性、实用性、敏感性都需进一步评估，例如患者跌倒发生率这项指标，在ICU的发生率约为1．3％，而在内、外科病房的发生率分别为5％和3％，康复科达7％。诸多研究提出，质量指标的设置应该是动态的，需要在临床运用中不断监测并评估指标的时效性，当一项指标不能适时改善质量时就应弃之，相反如果一项指标对质量改进更为有利时则应添加。Flaatten在研究中指出，由于循证的证据会随着时间而改变，对质量指标也有必要定期评估。西班牙和荷兰重症医学会都提出，需定期更改质量指标，但都未确定更改的时间。德国ICU质量指标运行两年后，Braun等根据ICU质量指标的时效性和科学性经同行评审重新修订，并强调下次更新时间是此版本运行后的两年。
4结语
欧美等发达国家根据质量指标的类型、数据收集的可行性、指标的科学性开发了国家层面的ICU质量指标，如中心静脉导管相关性血统感染和呼吸机相关性肺炎发生率已经形成一套国际统一的集束化护理标准，并有全国的数据库收集、分析指标并反馈给参与医院的ICU部门，进行全面的质量管理。近年来国内很多学者日益重视ICU护理质量评价体系，也积极进行护理质量敏感性指标体系的研究。2011年卫生部三级甲等医院检查细则中规定重症医学科监测指标为ICU患者病死率、重回ICU率（24h／48h内）、非计划性拔管率、插管患者重置管率、压疮发生率，以及医院感染目标性监测指标，包括中心静脉导管相关感染、导尿管相关感染、呼吸机相关性肺炎等。一些医院结合本院特色，根据专业发展需求和部门自身特点建立部门数据库，构建了基于数据的ICU护理质量管理和评价系统，但是指标的研究范围较小，仅限于对医院开展护理质量评价的介绍，并不能在某地域范围内同等级、同规模各医院进行比较。随着护理专业的快速发展、护理工作内容与理念的改变以及人们对护理工作需求的不断增加，如何在ICU制定一套适应本国使用的ICU护理质量敏感性指标，是一个值得深入研究的问题。
作者：杨苏 黄丽华 单位：浙江大学医学院附属第一医院