高位截肢孕妇多科护理应用

高位截肢孕妇多科护理应用

1病例介绍

病人,女,23岁,因停经35+4周,腰骶部酸胀伴偶发下腹痛半天,地震伤多次手术后5年多于2014年3月11日入院待产。病人平素月经规律,末次月经2013年6月30日,停经30d后于外院检查证实宫内早孕。病人曾在2008年因地震被埋48h获救,获救后于2008年—2011年先后行左大腿及髋部切除术、右下肢切除术、横结肠双腔造瘘术、膀胱造瘘吻合术、外阴重建术、横结肠还纳术等,共行手术30多次。此次入院病人意识清楚,语言正常,查体:体温36.4℃,脉搏103/min,呼吸20/min,血压105/63mmHg(1mmHg=0.133kPa),胎心134/min,无宫缩,无阴道流血流液。腹部膨隆,腹部多处手术瘢痕。左侧大腿以下缺失,左侧髋骨缺失、右侧小腿以下缺失。辅助检查:血小板92×109/L,出凝血时间无异常。临床诊断:高位截肢术后、外阴重建术后、膀胱造瘘吻合术后、横结肠双腔造瘘术后、妊娠合并血小板减少、孕35+4周宫内孕头位单活胎先兆早产。

2病例分析

2.1肛门、外阴及尿道口皆为人工再造,尿管留置困难

行剖宫产手术时为了避免术中误伤膀胱,术前常规留置尿管引流尿液。此病人自2008年地震伤后,先后行外阴重建术、膀胱造瘘吻合口术,其肛门、外阴及尿道口均为人工再造,在留置尿管时操作稍有不慎将导致再造外阴及尿道口损伤,给留置尿管带来了极大困难。

2.2长期反复静脉穿刺,静脉穿刺困难

病人近年来上百次的静脉穿刺输液,此次住院,其双上肢已无可供穿刺建立静脉通路的血管,但行剖宫产手术,必须建立有效的静脉通路,保证术中及术后用药,同时为发生危急状况提供抢救的生命通路。

2.3腹部血管重建,血小板计数减少,术后大出血风险大

病人近年先后行横结肠双腔造瘘术、膀胱造瘘吻合术、外阴重建术、横结肠还纳术等,盆腔重要血管都已行重建,术中稍有不慎即可误伤血管,血常规示血小板计数92×109/L,术后发生大出血的风险极大。

2.4多次腹部手术使切口不易愈合

入院查体:腹部多处手术瘢痕,左大腿残端骨隆突处皮肤有破溃。已形成的手术瘢痕会影响病人再次手术时伤口愈合的进程,且左大腿残端骨隆突处皮肤已有破溃,术后伤口处理不当可出现切口愈合不良,甚至感染。

3多专科护理会诊,制定并实施个体化的护理措施

3.1泌尿科

病人先后行外阴重建术、膀胱造瘘吻合口术,其肛门、外阴及尿道口均为人工再造,多次手术形成的瘢痕可能导致尿路狭窄,留置导尿时尽量选择小号的尿管。插管前先予以润滑止痛胶充分润滑尿管及前尿道,插管过程中动作轻柔,遇阻力时勿强行插管,嘱病人放松情绪,深呼吸,再缓慢将尿管送入。由于病人曾行膀胱造瘘吻合口术,为避免尿管插入过深损伤吻合口,见尿液流出尿管继续插入1cm。

3.2静脉输液治疗专科

病人上百次的静脉穿刺及长期静脉输液治疗,双上肢外周血管已严重受损,无可供穿刺的血管,但行剖宫产术又必须建立有效的血管通路,因此只能行中心静脉置管。通过权衡经锁骨下中心静脉置管和经外周置入中心静脉导管的利弊,最后由具有经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)穿刺置管资格的专科护士在B超引导下经腋静脉穿刺置入中心静脉导管,置入导管深度13cm。置管后穿刺处予以无菌透明敷料妥善固定,按PICC置管后的护理要点进行导管的维护,病人血小板低,用肝素钠6250U+0.9%氯化钠100mL稀释液封管。

3.3伤口/造口治疗专科

病人肢体残疾,活动受限并有压疮病史,在加强翻身的同时可在压疮易患部位使用压疮贴进行减压保护;指导病人进食高蛋白饮食,加强营养支持;定时给病人翻身,促进伤口局部血液循环。

3.4血液科

病人血小板减少,出血风险大,术前积极配血,并进食提升血小板的食物,如红枣、桂圆、连皮花生米及高蛋白饮食;嘱病人卧床休息避免外伤,密切观察有无出血倾向。

3.5产科

术前密切监测生命体征、胎动、胎心、胎监、宫缩及阴道流血流液情况,积极完善术前准备,发现异常,及时汇报医生处理。术后行特级护理,密切观察病人意识、生命体征、尿量、子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血情况、切口有无渗血渗液及受压部位皮肤情况。静脉输注缩宫素促进宫缩、头孢曲松预防感染。指导病人饮食,协助翻身,因新生儿转入儿科观察,指导挤奶,每天6次~8次,每次30min,保持泌乳。

4结果

4.1护理措施全面、有效,病人满意

通过上述护理,病人于3月18日在全身麻醉下顺利完成剖宫产,手术顺利,术中出血300mL。新生儿男,体重2490g,身长48cm,阿氏(Apgar)评分10-10-10分,新生儿转儿科观察。病人子宫复旧好,恶露量少,双乳泌乳通畅,于3月26日出院。

4.2合理充分利用资源,提高护理质量

护理会诊专家拥有丰富的临床经验、扎实的理论知识和娴熟的护理技术,同时拥有很强的发现、分析、解决问题能力,成功解决了该病人存在的跨科护理问题。护理会诊为护士提供了互相交流学习的环境,会诊讨论弥补了专业局限性,提高了护士分析、组织管理、获取信息和利用工具的能力,从而提高了整体护理质量。医院现在分科细化,呈专科化趋势,但住院病人往往病情复杂,呈现多专科化,护理难度日益加大,通过护理会诊的多科协作,整合利用资源,达成了人才设备优势资源共享,增强了各专科之间沟通,充分发挥了专科护理人才和设备的效用,有利于解决科室专科化和病情多专科化的矛盾,提高专科护士理论和实践技能水平,进一步提升护理质量及护理满意度,从而最大限度地满足病人及家属需求。

作者:张冬梅 姚建蓉 陈琼 单位:四川大学华西妇女儿童医院