摘要:从妇产科专科医院角度，通过搭建合作二级医院妇产科日间手术分级诊疗协作机制，探索可行的专科病种分级转诊模式并给出建议方案。通过实施分级转诊完成日间手术，提高患者就医效率和满意度，充分利用医疗资源。
关键词:日间手术;分级诊疗;妇产科
日间手术是指在完成术前检查和预约的基础上，安排患者在一个工作日入院、手术、术后短暂观察，并在24h内出院的一种手术模式[1]。日间手术是临床手术流程的再造和优化，能充分利用医院床位资源，具有效率高、流程便捷、能够有效降低人均住院费用、缩短住院日。因此，本文从妇产科专科医院角度，以开展较为成熟的妇产科日间手术为基础，通过完善合作二级医院妇产科日间手术病种首诊准入制度，建立院际间分工协作转诊平台，探索实践符合妇产科专科特色日间手术分级转诊流程与模式。
1模式设计
1.1国内外日间手术和转诊模式现状与分析
国外日间手术是有着完善的三级医疗服务体系保障，不同医疗机构均有明确定位和职责，相互协作。WHO提议，术前评估应由社区医院完成，这样可以减轻专科医院工作压力，使社区闲置医疗资源得到充分利用，缩短术前等待时间，从而提高患者就医满意度。在国外日间手术开展多年已有相当成熟的首诊制度和转诊流程[2]。从欧美国家日间手术诊疗服务来看，社区医院全科医生在日间手术病人转诊中扮演着至关重要的角色，是转诊流程得以实现的关键，病人只有在社区医院全科医生进行评估后才能转入上级医院的日间手术中心，并在治疗结束后转回社区康复，这都要求社区全科医生具有较高的诊疗能力[3]。其次，欧美国家均实行强制性的医疗保险制度，或者经济鼓励制度，使得非危、急重症病人会优先选择费用较低的社区医院进行就诊，并建立健全信息公开制度，通过信息网络为社区居民提供高效便捷的医疗服务咨询。此外，医保和信息化的全网络覆盖，使病人转诊、治疗流程更加全面和流畅。我国日间手术起步较晚，但自2013年起，进入快速发展和全面铺开阶段，已列入国家医改重点项目[4]，同时，国家卫计委又将分级诊疗加入日间手术方案中，目标是逐步建立“手术在医院、康复在社区”的“急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。我国在分级诊疗方面，还处于初级探索阶段[5]。除采用“1+1+1”签约分级诊疗模式以外，还成立了多家医联体，实施分级转诊。通过组建“区域医疗联合体”，以期实现整合卫生资源，优化配置、提高使用效率的目的。目前实施分级诊疗的病种主要为慢性或老年性疾病。由于我国日间手术分级转诊尚处于探索阶段，存在不少的挑战，例如：对日间手术管理和认知比较传统、社区医师首诊制度和双向转诊制度尚不完善、社区支持康复体系方面尚不健全以及其医疗技术水平的限制等等。
1.2调研、设计妇产科日间手术病种分级转诊模式
1.2.1调研妇产科专科疾病日间手术分级转诊组织框架搭建的可行性
通过对辖区10所社区服务中心、二级医院负责人/医生进行访谈，发现社区卫生服务中心家庭医生或全科医生业务侧重于慢性疾病诊治和管理；在妇产科专科疾病诊治方面，医生侧重于早孕孕情监测（建卡）工作以及部分疾病筛查、转诊，对于妇产科专科疾病需日间手术治疗的诊断或服务能力方面存在严重不足，无能力完成日间手术的准入筛选或术前检查、准备工作。区妇幼保健所是一所具有妇产科专科特色以及具有一定妇产科专科诊治能力的二级医院。院际间常有业务上的合作，为开展日间手术分级转诊奠定基础。
1.2.2搭建组织框架和设计转诊模式
与区妇幼保健所签署合作协议，明确规定课题研究期间各医院职责和负责项目。区妇幼保健所对就诊患者进行诊疗时，按照妇产科日间手术病种准入标准，筛选出需接受日间手术治疗的病例，完成初步的术前评估和检查；通过绿色转诊通道，将病例转诊至我院专家或专病门诊接受再次评估。课题组制定妇产科日间手术病种准入标准、转诊流程以及管理制度和质控要求；完成对转诊病例的再次术前评估、排除手术禁忌症并安排完成日间手术、术后宣教等临床业务；承担对参与课题的医务人员进行妇产科日间手术相关知识的培训和指导；定期对转诊病例进行回顾分析/总结及质量追踪、反馈、随访。通过该模式，共同协助患者顺利完成日间手术诊疗的全过程。
2实施效果
2.1模式实践
在模式实践阶段（2016年7—11月），完成转诊患者共40例。病种分布为：妇科疾病30例，宫颈疾病8例，乳腺疾病2例。其中已完成日间手术共27例，等待手术共8例（受月经周期、生殖道炎症等因素影响），随访观察无须手术治疗3例，去其他医院进行手术治疗2例。
2.2模式体验与管理体会
访谈接受转诊手术治疗患者，了解就医体验。患者表示整个就诊过程十分便捷，减少就诊、手术等待时间，在专家选择方面针对性较强，省去了不少选择专家或专病门诊的麻烦，就诊流程更加清晰。通过访谈医院管理者和专家，对该模式实施的体会。专家认为，通过妇产科专科病种日间手术绿色转诊通道，能改善医疗服务。相比挂号网、医联网等网上预约平台，通过本课题中的转诊模式、预留并开放专家号源，能较快速完成专家门诊挂号就诊，大大缩短等待专家门诊/预约日间手术的时间，另外，由于病种/术式标准统一，在选择专家/专病门诊时针对性较强，减少患者多次往返医院，提高就医效率和患者满意度。从区妇保所临床医疗层面上，通过三级医院专家提供专业技术培训指导，提升医务人员医疗服务能力，此外，通过完成妇产科专科病种筛选以及日间手术准入等诊疗，充分利用二级专科医院医疗资源，一定程度上缓解三级医院“人满为患、超负荷诊疗”现状，提高诊疗效率。
2.3妇产科日间手术分级诊疗标准化流程模式
通过实践妇产科日间手术病种分级转诊模式，以及获得的管理体会，初步构建分级诊疗标准化流程，按照各级医院功能定位及服务能力，在流程中承担不同的角色，合理利用医疗资源，共同完成对患者的分级诊疗整个过程（图1）。
3讨论与建议
3.1妇产科日间手术分级诊疗的目的与成效
妇产科日间手术分级诊疗的主要目标是，按照各级医院功能定位及服务能力，通过标准化流程中承担各自角色，分工协作、合理利用医疗资源，共同完成对患者的分级诊疗整个过程。本研究通过探索实践妇产科日间手术分级诊疗模式，获得的主要成效表现为：
3.1.1产生便民、利民的良好社会效应
区妇保所/二级医院承担发生频次高、历时短的妇产科日间手术病种的术前评估以及术后随访工作，缩短患者首次就医到手术的等待时间，从而提高患者就医满意度。
3.1.2提高医疗体系整体资源均衡性和利用率
转诊机制不仅使区妇保所/二级医院医疗资源得以充分利用，而且在一定程度上可减轻三级专科医院工作压力，由此可避免医疗体系内资源利用忙闲不均以及随之而来的资源分配两级分化，从而使整个医疗体系资源利用趋于最优。
3.1.3促进医疗体系整体诊疗水平的提升
当区域内各级医疗机构形成专科医疗联合体或托管关系后，通过接受三级医院培训和技术指导，区妇保所/二级医院可提高自身的专科诊疗水平，促进转诊体系内各级医疗机构的良性发展。同时社区卫生服务机构可发挥健康管理、疾病预防、疾病筛查等功能定位，在妇产科专科疾病诊治中提高医疗体系对常见疾病初期筛查及疾病预防的能力与水平，从而达到治病于未病、初病的最佳状态。
3.2开展妇产科日间手术分级诊疗的关键工作
3.2.1三级医院必须做好诊疗技术输出
要达到上述良好效果的一个必要基础就是要使参与转诊流程中各环节医护人员基本具有同质化服务水平，否则患者的信任和诊疗的效果都无从谈起。因此，三级医院必须制定规范的病种准入标准、转诊标准及转诊指导,并通过培训和技术指导，帮助区妇保所/二级医院医护人员达到相应诊疗水平。
3.2.2参与各方必须确立目标
明确、权责清晰的分工协作机制并形成标准化流程不同级别、不同类别医疗机构必然承担不同层次的医疗健康服务，在为病人提供连续性的服务中，各级医疗机构发挥各自不同的功能，应遵循不重复原则，建立标准化流程提供不同层级的服务，例如诊断或术前准备在基层或二级专科医院，手术在三级专科医院日间手术中心完成，康复或随访在基层或二级医院，由此形成科学合理的分级诊疗模式，更好地保障患者的健康。
3.2.3充分利用社区、二级医疗机构在社区中的作用转诊机制
不仅仅是三级专科医院优质医疗资源和技术下沉到社区的单向工作，更应该发挥社区、二级医疗机构长期服务社区的经验和优势，开展针对性宣传和推介，合理引导患者就医秩序和诊疗后的健康管理，改变患者一些不合理的就医理念和就医习惯，这也是提高资源利用率的前提，是推进分级诊疗的必不可少的环节。
3.2.4建设区域性医疗信息网络
提高运作效率应至少实现区域内各级医疗机构诊疗信息资源共享、检验结果互通查阅。这一方面，为临床技术和疾病诊治提供有力技术支撑；另一方面，有助于方便病患医疗服务，节省就诊时间，提高服务效率。本研究主要针对妇产科专科病种日间手术分级转诊具体实施中，可行的规范流程、转诊机制和配套资源共享进行讨论并给出建议方案。故此，研究主要是通过访谈调研实现，尚无法进行量化模型的设计与验证，具体规范流程和机制也是在与一家医院进行实证实践的基础上提出，下一步推广中有必要因各家医院的实际情况做可行性论证和适应性调整。
参考文献
[1]马洪升，戴燕.日间手术治疗模式国内外发展简述[J].中国医院管理,2012，32（1）：47-48.
[2]梁朝金，胡志，秦侠，等.德国分级诊疗实践和经验及对我国的启示[J].中国医院管理，2016，36（8）：76-77.
[3]于丽华.中国日间手术发展的历程与展望[J].中国医院管理,2016，36（6）：16-18.
[4]谢宇，于亚敏，佘瑞芳，等.我国分级诊疗发展历程及政策演变研究[J].中国医院管理，2017，37（3）：24-27.
作者:陈淑芳 杨波 张晨 单位:上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 上海市徐汇区妇幼保健所
