1国内环境污染对不良妊娠结局风险关联的流行病学研究现状
国内开展环境污染与不良妊娠结局的研究相对国外较晚，且研究相对比较有限。环境污染类型主要集中在持久性有机污染物、重金属污染、大气污染。近年来随着各种电器的普及，电磁污染对妊娠结局的研究也引起了重视。不良妊娠结局的研究类型主要集中在早产、出生缺陷和低出生体重。
1.1持久性有机物污染（POPs）对妊娠结局的影响
POPs在环境中广泛分布,长期存留，其包括多种类型如多环芳烃、多氯联苯（PCB）等，由于其在环境中滞留时间长、脂溶性和食物链的富集效应及可在环境中远距离迁移的特点，POPs可在母体中长期存留，并通过脐带-胎盘在胎儿体内蓄积，因此造成不良妊娠结局。动物实验已证实了POPs的致不良妊娠结局作用，陈必良等发现大鼠孕期暴露于甲氧滴滴涕可致受精卵着床数减少,活胎数下降,不良妊娠结局增多。目前也有研究对POPs的妊娠毒性有了初步探讨，李健等就多环芳烃对妊娠胎儿发育的影响和作用机制进行了探讨，提出参与多环芳烃代谢的细胞色素P4501A和谷胱甘肽-S-转移酶基因的遗传多样性与不良妊娠结局之间有相关性。
1.2重金属污染对妊娠结局的影响
重金属对环境的污染和破坏尤为严重，特别是铅、镉、汞、锰及其复合物的污染对人类的危害最为突出。路小婷等就环境中汞污染对女性生殖健康的调查研究发现，污染物区空气中汞浓度明显升高，污染区小米、玉米中汞含量也相应升高，而污染区妇女月经异常检出率、妊娠结局异常率、妊娠高血压发生率以及新生儿死亡率也相应升高，说明污染区汞的长期暴露，对当地女性生殖健康产生了一定影响。另外，其他资料也证实孕妇长期暴露在某一种或某几种重金属环境下可能会引起婴儿严重的出生缺陷、低出生体重、生长发育迟缓、死胎和智力发育障碍等。同时母亲孕期汞暴露，对于儿童的早期神经行为发育也有不良影响。
1.3大气污染对妊娠结局的影响研究
国内大气污染对不良妊娠结局的研究目前为止还相对较少，多数研究是通过多元logistic回归或时间序列分析孕期大气总悬浮颗粒物中（TSP）、SO2、NO2、PM10暴露与不良妊娠结局发生的相关性。亚库甫•艾麦尔等利用病例对照研究分析了北京市海淀区2007—2009年大气污染物（SO2、NO2、PM10）与早产、低出生体重和出生缺陷的影响。结果显示，妊娠后第1个月SO2浓度每升高100μg/m3对低出生体重影响的OR值为1.5（95%CI：1.09~2.05）；妊娠后前3个月、分娩前第1个月SO2浓度每升高100μg/m3对早产影响的OR值为1.50（95%CI：1.04~2.18）和1.79（95%CI：1.30~2.46）。分娩前第2个月PM10每升高100μg/m3，对早产影响的OR为1.45（95%CI：1.14~1.84）。妊娠后3~8周，NO2浓度每升高100μg/m3，出生缺陷的OR值为2.85（95%：1.08~7.50）。施淼等对畸形胎儿的病例对照研究发现，妊娠1～3个月PM10暴露浓度越高，胎儿血管畸形的危险性越高。暴露浓度每增加1个四分位数，胎儿心血管畸形的OR值为2.218（95％CI：1.232~3.994）。侯海燕等研究天津市大气颗粒物质与妊娠早期稽留流产关系中发现,经过校正妊娠妇女年龄、妊娠产次后，发现围妊娠期高浓度总TSP（TSP，≥0.996mg/m3）的暴露可能会增加流产发生的危险性（OR=1.40，95%CI：1.06-1.86）。
2国外环境污染对不良妊娠结局的流行病学研究现状
国外环境污染对不良妊娠结局的研究开展较早，并且流行病学研究类型不仅仅包括横断面调查，还包括随访（follow-upstudy）和队列研究。相对来说，后两种研究由于暴露在前，结局在后，因果关系的论证能力更强。总的来说，近年来国外环境污染对妊娠结局的研究主要集中在3大部分：交通污染、大气污染、被动吸烟。
2.1交通污染对不良妊娠结局的影响
近2年国外交通污染对不良妊娠结局的研究较多，但存在一定差异，Hannam等发现居住在主干道200m内的居民并未表现出早产、低出生体重等不良妊娠结局的差异；而Dadvand等则发现主干道200m以内的居民低出生体重率明显升高，但是也与大气污染和热暴露密切相关。而Amegah等采用横断面调查研究对105个妊娠期及妊娠前从事环卫工作的母亲和281名对照组产妇进行了对比分析，发现调整了年龄、社会地位、新生儿性别、室内空气污染等因素后，母亲从事环卫工作的婴儿出生体重下降了177g，说明交通污染可致新生儿低出生体重。Boothe等对孕后暴露于交通污染，导致儿童期白血病的9篇入选文章进行了meta分析发现儿童白血病与交通污染暴露的OR值为1.53（95%CI：1.12-2.10）。以上研究可说明交通污染在一定程度上可以造成不良妊娠结局，目前在国内城市化程度不断扩大，交通污染日趋加重的情况下，研究交通污染对孕期、胎儿、婴幼儿的生长发育的影响尤为重要。
2.2大气污染对不良妊娠结局的影响研究
国外针对大气污染与不良妊娠结局的研究之前也是主要采用时间序列、病例交叉等生态学研究分析大气污染物（PM2.5/PM10/SO2/NO2/O3）对低出生体重、早产、出身缺陷、死产的影响，并提出了流行病学证据。近年来,随着Arcgis技术的发展和在不同领域学科的交叉使用，通过环境监测站结合居住地址对孕妇的污染暴露进行个体水平估计得以实现。Dadvand等采用时空模型对孕期暴露于氮氧化物、颗粒物（PM10、PM2.5）的孕妇进行了个体水平的暴露估计，结果显示产前3个月暴露于PM2.5与先兆子痫的发生呈正相关。同时国外也开展了有关大气污染与死产的相关性研究，发现分娩前2天孕妇暴露的CO、SO2、NO2和PM2.5浓度每提升一个四分位数，死产的OR值分别为1.20（95%CI=1.05~1.37），1.11（95%CI=1.02~1.22）、1.11（95%CI=0.97~1.26）、1.07（95%CI=0.93~1.22)。但可能因为研究方法、污染物浓度、暴露窗口期等的差异，不同的研究对同一污染物的致不良妊娠结局的能力不同，Laurent等利用广义相加模型研究加利福尼亚2001—2008年婴儿低出生体重与大气污染的关系，未发现O3的致低出生体重作用，而Vinikoor-Imler等利用二项回归法对2003—2005年北加利福尼亚出生婴儿低出生体重与O3之间的关系研究时发现，妊娠第3期暴露于O3中可引起低出生体重，O3浓度每提高一个四分位数，OR值为1.16（95%CI=1.11,1.22）。
2.3主/被动吸烟对不良妊娠结局的影响
国外对吸烟引起的不良妊娠结局早有研究。早在上世纪70年代初，有研究发现主动吸烟的母亲，其婴儿低出生体重率和新生儿死亡率明显升高，这一结论被后续研究多次证实。而近几年发现被动吸烟对妊娠结局也会产生影响，Yucra等研究母亲孕期被动吸烟与不良妊娠结局的关系，采用病例对照方法发现孕妇暴露于烟草燃烧和CO与早产有高度相关。
3研究中存在的问题及今后的展望
综上所述，环境污染对不良妊娠结局的影响不容忽视，可以初步了解到，由于环境污染与不良妊娠结局之间的相关性研究的复杂性，这一领域研究尚不充分。一方面，人们对环境污染种类、作用特征机制以及污染物之间的交互作用认识存在一定的局限性；另一方面，在对部分污染物的研究过程中，同一种污染物在不同的研究中结论并不一致，因此仍需要进一步的深入研究。目前存在的问题大体如下：①大多数研究是横断面或回顾性研究，回忆偏倚和混杂因素很难控制，在一定程度上影响了结果的准确性。②各研究之间研究方法、监测指标各不相同，难以进行比较和综合。今后研究中的展望：①国内这方面的研究相对较薄弱，有必要在国内开展大样本的前瞻性队列研究，同时要针对不同地区的污染类型（大气污染、重金属污染、交通污染、工业污染等）在选择指标时有所侧重。②不同环境毒物可能对胚胎的形成和发育有不同的影响，应明确环境毒物在不同的暴露时间和不同的暴露浓度对出生结局的影响不同，因此,有关环境污染物对孕期影响的关键时间段和各污染物所起的作用在今后要深入研究。③进行定量评价个体暴露，在统计方法上需要有所突破，才能更好地定量评价环境污染对出生结局的影响;还要寻找合适和准确的内暴露指标和效应标志物等来准确评价污染物对出生结局的影响。④流行病学的研究还需要与生物学机制相结合，才能从环境与基因的交互作用方面不断深入探索。
作者：孙海波 单位：天津市宝坻区疾病预防控制中心