【摘要】公立医院养老保险制度改革对于公立医院可持续发展具有重大影响。文章立足于公立医院养老保险改革实施现状进行阐述，综合分析了公立医院养老保险改革在参保对象、经费来源、缴费基数、账户流通、职业年金等5个方面存在的问题，并提出相关对策建议，以期为推进公立医院养老保险改革平稳过渡提供政策性建议和参考。
【关键词】公立医院；养老保险；职业年金
改革现行的机关事业单位退休养老制度，其目的是为了实现社会化的养老保险全民覆盖，建立更加公平、可持续的社会保障制度；深化收入分配制度改革，逐步化解“待遇差”的矛盾；促进机关事业单位改革，推动人力资源合理流动。该项改革实施的意义重大，符合经济社会发展和事业单位改革发展的趋势。在具体实施过程中，可能会在短期内给不同类型和具有不同内部人员结构的事业单位带来一定的问题。
1公立医院养老保险改革实施现状
目前公立医院人员根据身份类别基本可以分为在编人员、编内聘用人员（参照在编人员待遇）和编外聘用人员三大类。由于编制限制，公立医院编内聘用人员和编外聘用人员人数庞大，对于这两大部分人员，按照机关事业单位养老保险改革文件精神，未纳入改革对象范畴。以安徽省某三甲医院集团为例，该医院集团在岗职工总数5296人，现有编制总数3579个，职工用工性质基本可分为三类：在编人员1892人、编内聘用人员1117人、编外聘用人员（已买养老保险）2287人。根据事业单位人事制度改革相关政策规定，公立医院基本实现全员岗位聘用制，工资福利待遇差异在缩小，逐步实现同工同酬。以安徽省为例，自2014年10月开始，该省公立医院对在编人员和编内聘用人员预扣养老保险和职业年金，预扣养老保险和职业年金的基数为：岗位工资＋薪级工资＋基础性绩效／0．7＋10％教护工资，预扣养老保险个人缴纳比例为8％，单位缴纳比例为20％；预扣职业年金个人缴纳比例为4％，单位缴纳比例为8％。目前，公立医院对编外聘用人员自入院开始便参照企业职工购买了养老保险，养老保险缴费基数为岗位工资＋薪级工资＋基础性绩效＋10％教护工资，目前我院编外聘用人员人均工资约2400元／月，缴费基数不低于所在市规定的企业最低缴费基数标准，以安徽省省会合肥为例，2016年度该市社保缴费基数为2620元；缴费比例为个人8％、单位20％。
2存在问题
2．1参保对象问题
根据国发〔2015〕2号和皖政〔2015〕120号文件精神，事业单位养老保险参保对象为编制内人员。但是目前公立医院由于编制限制和实际工作需要，存在大量的编制外人员，事业单位养老保险制度改革应该包含事业单位全体职工，以编制作为界限，形成不同的参保方式，难免会激化人员的身份差别。以安徽省为例，目前，该省公立医院除在编人员以外存在大量的编内、编外聘用人员，该部分人员又分为两块：未购买养老保险的编内聘用人员和购买了企业养老保险的编外聘用人员，特别是未购买养老保险的编内聘用人员，如何解决该部分人员的养老保险问题成为该省大部分医院的重大难题。首先该部分人员广泛分布在医生、护士、行政管理等重要的一线岗位，具有学历层次较高（本科以上学历为主）、岗位责任较大（绝大部分都是各岗位的骨干力量）、分布范围较广、福利待遇与在编人员一致等特点。一直以来该部分人员各项福利待遇与在编人员一样，在医院基本形成了与在编人员无差别的良好工作氛围，其不能入编的原因主要是由于受到单位编制总数限制、新院区建立编制未审批、入编条件变化等多方面因素的影响。此次养老保险改革以人员编制身份来划定参保方式，使得该部分人员不能参照在编人员养老保险政策执行购买企业养老保险，将导致两大问题：第一、补缴前期养老保险，单位和个人都将支付大笔资金；第二，如按企业标准缴纳养老保险，退休后待遇是否能与在编人员一样？这难免会激化职工矛盾，影响该部分人员的工作稳定性和积极性。
2．2养老保险经费来源问题
公立医院作为差额拨款事业单位，新院区建立、新的楼宇建设、设备购置、人才引进和培养等大部分费用要靠医院自身去负担。同时政府赋予医疗机构大量的公共卫生任务同时，没有建立完善的补偿机制。事业单位养老保险改革实施后，作为拥有数千名职工的大型公立医院，每年医院必须为广大职工缴纳20％的社会统筹，还需要缴纳8％的职业年金，养老保险和职业年金支出将会是一笔巨大开支；同时，为体现公立医院公益性，取消药品加成，改革“以药养医”，公立医院的收入来源在减少，医院运营的经济压力逐步增大，收入渠道减少，支出增多，这对公立医院机构自身发展和员工积极性都会产生一定影响。改革初期财政需要为事业单位支付两笔钱：一是在编人员过去工作年限的视同缴费；二是执行“老人老制度”人群当期的养老金，在此之外财政是否会建立相应的补偿机制？
2．3养老保险和职业年金缴费基数问题
以安徽省为例，根据皖政〔2015〕120号文件精神，事业单位工作人员的个人缴费工资基数包括：本人上年度工资收入中的基本工资、国家统一的津贴补贴（国家统一规定纳入原退休费计发基数的项目）、绩效工资，其他项目暂不纳入个人缴费工资基数［1］。目前该医院集团对在编职工预扣养老保险和职业年金的个人缴费基数系按照岗位工资＋薪级工资＋基础性绩效／0．7＋10％教护工资的标准缴费，如何核定缴费基数中的绩效工资部分成为广大在编在岗人员普遍关心的问题。公立医院绩效包括基础性绩效和考核核算绩效两个部分，不同公立医院之间、公立医院不同岗位之间由于工作量、岗位价值、岗位风险性等不同因素的影响，考核核算绩效差别较大［2］。如果缴费基数统一按“基础性绩效／0?7”标准计算，绩效工资部分不能完全体现不同公立医院之间、公立医院不同岗位之间绩效分配的实际情况。对承担较大工作量、疑难重症患者较多、医疗风险责任大的公立医院以及工作负荷大、岗位风险高、岗位价值大的岗位人员相对不公平。如何使得绩效工资部分能够相对体现不同公立医院之间、公立医院不同岗位之间的差别应该成为事业单位养老保险实施过程中应该考虑的问题。
2．4养老保险账户流通渠道问题
事业单位养老保险改革实施后，如何建立相关配套政策，使得企事业单位之间人员、事业单位内部编制内外人员、不同层级的编制人员养老保险账户有序合理流动也成为广大职工关心的问题。
2．4．1编制内与编制外人员之间
目前，备案编制的实施使得编制内外人员有了一定的流通渠道，那么如何建立相应的编制内外人员养老保险流通渠道。例如，当购买企业养老保险的编外人员达到一定条件入编以后，如何与事业单位养老保险并轨问题。
2．4．2省级与市县级编制人员之间
由于部分地方政府之前实行了事业单位养老保险改革尝试，如合肥市自1998年开始就财政差额拨款和自收自支的事业单位实行了事业单位养老保险改革，自2007年开始对全额拨款机关事业单位实行机关事业单位养老保险制度改革。不同层级的编制人员流动的养老保险账户如何流动？例如，目前该医院集团正在整建制整合接受合肥市传染病医院，接受后，该医院是否可以在申请编制转化为省级编制后，原有在编职工的养老保险账户一并划转到省级账户，之间是否存在困难和问题。
2．4．3企业与事业单位人员之间
随着人员流动性的加大，由企业单位到事业单位编制内和由事业单位编制内到企业单位双向流动日趋频繁。随着事业单位养老保险制度的实施，如何建立配套政策使得养老保险账户有序合理流动，需要尽快落实解决。
2．5职业年金缴纳问题
职业年金是机关事业单位在参加国家基础养老保险的基础上，为进一步提高职工退休后的生活水平，建立的补充养老保险制度［3］。追求公平是养老保险制度并轨的首要目的，但未来最大的不公平将是年金的差异，职业年金作为基本养老制度的有效补充［4］，有没有年金将成为职工养老金替代率的决定因素。虽然制度允许所有的参保企业为职工建立年金，并于2014年1月1日期实行年金的个人所得税递延纳税优惠政策，但是现在我国的企业年金仍然只是覆盖少数群体，据统计我国目前参加企业年金的职工只有2000万人，而且绝大多数都是国有大型垄断企业。企业年金发展最大的瓶颈在于城镇职工基本养老保险费率过高，一般企业没有能力再为职工建立年金。公务员的职业年金可以由财政埋单，由事业单位自行买单的职业年金可能会出现千差万别的情况。就该医院集团而言，支付1892名在编人员的8％的职业年金已然是一笔巨额支出，医院为了实现自身可持续发展，很难会为3404名编外人员全部购买企业年金。
3相关对策建议
3．1关于参保对象的建议
一直以来事业单位人事制度改革任务之一是把编制内和编制外这种差别从事实上消除或基本消除，例如实行事业单位全员岗位聘用制、由“身份管理”向“岗位管理”转变、事业单位绩效工资分配制度改革等一系列改革，其目的都是弱化编制限制。因此建议事业单位养老保险制度改革对象应该包含事业单位全体在职在岗职工，而不仅仅是编制人员。第一，将已经购买养老保险人员（含改革试点的编制人员和购买养老保险的编外人员）的账户划转至事业单位养老保险统一账户；第二，建议财政将公立医院编内聘用人员能够参照在编人员统一视同缴费，如财政不能够将该部分人员统一视同缴费，也应该由财政补齐单位编制缺口人员总数的养老保险和职业年金视同缴费社会统筹和个人账户资金，并由单位追加补齐这部分资金，让该部分人员能够参加到事业单位养老保险和职业年金体系内。
3．2建立适当的财政补偿机制
各省根据自身财政状况，可以借鉴深圳机关事业单位养老保险改革经验，对机关事业单位人员进行考核，考核合格的，由财政每月按工资的一定比例缴交职业年金，待退休后领取，深圳市财政缴交比例为8％，各省可根据地方财政状况来核定适当比例。通过建立适当的财政补偿机制，减轻公立医院的经济负担，使得事业单位职业年金能够覆盖到所有事业单位职工。
3．3合理确定缴费基数中的绩效工资部分
养老保险和职业年金缴费基数中的绩效工资部分应该根据不同事业单位、不同岗位职工实际的绩效工资标准进行核算。个人工资超过当地上年度在岗职工平均工资300％以上的部分，不计入个人缴费工资基数。
3．4做好体制内外人员养老保险基金账户流通的政策衔接
应该健全相关配套政策制度，保证企事业单位人员之间、事业单位编制内外人员之间、不同层级事业单位编制人员之间养老保险账户流通渠道的畅通。
3．5加强养老保险和职业年金资金管理
健全事业单位养老保险和职业年金资金管理相关制度，使得事业单位养老保险账户和职业年金基金账户的资金管理、投资运营能够合理合法，使得职业年金能够保值增值［5］。总之，公立医院是我国机关事业单位养老保险制度改革的重点对象之一，公立医院养老保险改革影响到公立医院广大职工的工作积极性和稳定性。构建完善的养老保险计划，是我国公立医院可持续发展的一个重要保证。政府部门应该充分考虑到公立医院的公益性导向，评估公立医院的财务状况，合理制定养老保险的缴费及给付的财政转移支付方案，使得公立医院职工养老保险缴费的负担不能过重，给付不能过低［6］。同时，健全养老保险制度改革的配套政策制度，确保改革的平稳过渡。
参考文献
［1］安徽省人民政府．关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的实施意见［S］．2016：3．
［2］李虎石．公立医院绩效工资与现行薪酬体系接轨之实践［J］．卫生经济研究，2013（3）：42－44．
［3］吴蕾，鞠永和．刍议职业年金对医院人才的激励［J］．现代医院，2014，14（11）：133－134．
［4］吴蕾，鞠永和．公立医院建立职业年金制度的探讨［J］．现代医院，2014，14（10）：123－124．
［5］孙波．事业单位职业年金运行发展的研究———以广东省事业单位为例［J］．科技管理研究，2010（9）：87－89．
［6］万春，邱长溶．我国养老保险体系的全国统筹模型建立及预测分析［J］．预测，2013，25（3）：43－47，54．
作者:何晶晶 邱海云 单位:安徽省立医院