一、目前成人高等医学教育发展现状
（一）成人医学生的特点
采用自编问卷对南京医科大学成人医学教育学生进行调查。本研究的调查对象为成人教育学院临床、护理、影像、检验、口腔各专业，调查时间为2013年12月，对被试者实行无记名问卷调查，问卷在15分钟内完成，要求被试者当场答卷，研究者当场收回、核查，发现漏填、错填，及时更正。共发放问卷280份，收回280份，经核查，有效问卷280份，有效率100％。对数据统一编码后，录入Excel数据库，采用SPSS10．0进行统计分析。
1．年龄普遍较大
66．1％的成人医学生年龄在25～40岁。25岁以下的学生占总人数的30．7％，40岁以上的学生占总人数的3．2％。其中年龄最大的53岁，最小的20岁。和普通大学生不同的是，他们社会阅历较多，实践经验较丰富，在学习中普遍表现为理解能力、实践能力强，而基础知识、识记能力较弱，学习精力不足。
2．女生所占比重大
根据南京医科大学2012、2013、2014级校本部成教医学生数据信息统计，女生约占75％，她们有韧性，意志力强；全部学生中近一半已婚，已婚学生中79．4％已有小孩，是家中的顶梁柱，上有老人需要赡养，下有孩子需要照顾，来自家庭的责任和负担必定会对学习产生影响，只有42．1％的学生每天能学习1小时或以上，大部分学生的学习时间根本无法保证。
3．知识层次、结构参差不齐
大部分学生有工作经历和临床技能，但医学基础知识不够扎实且参差不齐，85．7％的考生是初级或以下职称，中级职称占13．2％，副高职称占1．1％，普遍学习勤奋，知识面较广，对问题有一定的评价能力，也有在工作中迫切需要解决的问题，常常带着问题来学习。
4．工作压力大，学习动机带一定功利性
据调查，98．3％的成教学生已工作，且绝大多数在医疗一线，医务工作压力大、任务重、时间不稳定，78．6％的学生每天工作在8小时以上，有的甚至达10小时或更长。绝大部分学生要上夜班，每月上夜班2天以上的占73．2％，4天以上的占44．6％，医务工作的特点使得他们很难保证学习的时间和精力，旷课、迟到、早退现象严重。大多数学生功利性强，据调查，52．1％的学生深造目的只为一纸文凭即为了职称晋升。
5．家校距离远
由于能够提供医学成人教育的学校有限，很多人必须到外地学习。据南医大校本部成人学生调查显示，在本市医院工作、车程在1小时以内的仅占总人数的30％，在1～2小时的占36．4％，在地级市医院工作、车程在2～4小时的占21．8％，在县城或乡镇医院工作车程4～6小时的占总人数的6．4％，甚至有5．4％的学生车程超过6小时，相当一部分时间耗在路上，这给他们的学习增添了不少挑战。
（二）成人医学教学的特点
医学是一门实践性很强的学科，因医学实践本身的复杂性和社会性，决定了它是一个对综合素质和动手能力要求很高的行业，既重理论又重实践的特点，使得医学课程的学习难度很大，对成人医学生来说，则难度更大。
1．实验、见习课不足
实验课应是医学教学的重要环节，是锻炼成人学生动手能力、理论联系实际的必修课程。而目前成人教育重招生、轻教学。各类成人医学专业的课程基本是参照普高同类专业设置的，对成人知识结构和身心特点考虑不多，缺乏针对性，专业实验、见习课安排不足。尤其随着各高校办学规模的不断扩大，师资和实验高强度运转，虽然教学计划中明确规定了实验课时数，但因条件限制，实验课不能正常开设，有些课程干脆不做实验，实验、见习开课率极低，并且效果不好。
2．实习分散，没有系统的指导
实习是规范临床技能、养成良好临床思维能力的重要阶段，成人医学生大多为在职人员，实习期间大部分回原单位工作代替学习，不能得到系统、全面的指导，虽然他们在医务工作一线获得了很多临床经验，但对于理论知识及医学新知识、新技术非常缺乏，多年来成人医学教育实习环节形同虚设。
3．人文课程和选修课程比例很少
长期以来，成人医学教育比较重视学生的专业知识教育，而忽视人文素质教育，课程中没有全面系统设置人文社会学科内容，或比例不合理、内容单调且与医学结合不够紧密，未能真正渗透应用到医学领域，导致成人医学生人文知识薄弱。据统计，以我校为例，目前普通本科教学中人文课程（不含选修课）占全部课程的比例为11．3％；而成人医学课程中除医学心理学课程外，没有人文课程。其次，成人医学生从事的医疗工作岗位各不相同，学习需求各异，现有课程中也没有合理设置选修课程，不能充分拓宽学生知识面和全面提高学生综合素质。
4．工学矛盾突出，学生到课率不高
目前，成人医学教育一般采取集中式面授，在一定时间内把学生组织起来上课，要求学生在短时间内掌握大量知识，难度较大，加之实际承担成人医学教学任务的多为年资较低、实践经验较少的教师。如上临床课程的青年教师，上课内容单调不生动，即使举病例也是成人学生在工作中常见的，新鲜感不足，导致学生参与积极性不高，在一定程度上造成了学生的缺课。再者医学专业课程量大，教学内容多，工学矛盾更显突出，又影响课堂出席率，由于学生到课率偏低，教师讲课的激情无法释放，教师备课积极性降低，课件制作单调乏味，到课率再度下降。另外，成人医学生课堂之外自主学习的时间少之又少，学习效果没有保证。多种因素造成教学效率低下，严重影响着教学质量，制约着成人医学教育的发展。
二、面对挑战应采取的对策
（一）针对成人医学生特点，健全管理体制
成人医学生社会角色具有多维性，年龄结构上的多层次性及个体差异性，增加了管理的复杂性，因此，必须从成人医学生思想实际出发，注重学生身心特点，健全管理体制。
1．实行弹性学分制
由于成教医学生学习时间不集中，工作年限有高有低，学生差异很大，学年制不能满足成人教育的需求，因此最好实行学分制，即以学生选课为基础，以学分为计量单位，学生根据个人的能力、水平、需要，结合自己的工作生活实际进行选课和学习。
2．自我管理为主，管教结合
成人医学生大多为临床一线工作者，服务对象是患者，工作量、服务量大，岗位要求其必须有很强的自我管理能力，应充分发挥他们自主、自律的意识，因势利导促进学生自主学习，针对他们同理性强的特点，可在班级中选取年龄大、有威信、成绩好的学生，树立典型和榜样，以点带面，激发学生的集体荣誉感，调动学习积极性。适时开展各类专题交流，采取行之有效的奖惩措施，营造积极向上的良好氛围。考评时采取更加灵活宽松的政策，以课堂教学为辅，建立学校管理和学生自我管理相结合的管理模式。
3．充分利用网络进行学生管理
因成人医学教育的特点，学生之间比较陌生，班级集体感不强，班主任应全程负责，抓住每次面授机会，深入学生，了解学生思想，掌握学生需求，帮助学生解决实际问题。如为学生建立班级学习群，在班级群中共享教师的教学课件，或通过发送邮件的形式，将学习资料发送给每位学生，共享教学资源，保证学习效率。
4．规范考勤管理
增加平时考勤在最后考核中所占的比重，并在考核中加入平时课堂表现一项，以调动学生来校学习的积极性。将学习成绩、到课率、参与集体活动三者结合，采取措施确保到课，科学评优评先。对于很少来校学习或马虎应付的学生，可取消其考试资格，以保证良好的教学秩序。
（二）依据学生需求，优化课程结构
成人高等医学教育要根据现代医学科技发展态势和社会需求，坚持与时俱进，及时修订教学计划，调整课程结构，保持其科学性、连续性、整体性和综合性。因成人学生大多具备丰富的临床实践经验，缺乏系统的理论知识以及新观念、新技术。当前，成人医学教育要结合学生的知识结构和身心特点，调整和优化课程结构，合理选择教学内容，压缩课程，减少面授时间，做到少而精。注重实用性，适当增加实验、见习课，多讲临床实用知识，如临床病例分析等，为学生创造动手实践的机会，使课程内容更贴近学生工作实际，真正发挥对日常工作的指导作用，这样才能很好调动学生的学习积极性，确保课堂教学质量，收到事半功倍的效果。医学生自身所具有的人文素质和涵养，存在于每个人的思想观念和自身行为之中，并通过其一言一行得到具体体现。所以，成人医学生人文素质的培养和形成，人文精神的塑造，逐渐消除功利主义、实用主义、个人主义倾向，这是社会对医生的要求，也是对成人高等医学教育的要求。在制订和修改课程设置时，应更多关注人文社会环境对学生的潜在影响，关注患者作为一个社会人的心理需要，增大人文社会学科课程的比例。医患沟通技能已成为“全球医学教育最低基本要求”的重要组成部分，成人医学生必须掌握与患者及其家庭成员的沟通技巧，重视医患沟通能力的培养，要有自我保护意识，尤其要懂得涉及到医患关系的法律知识、心理学、哲学、历史、伦理学，使学生能够掌握新的思维方法、养成新的行为方式去面对医疗工作，并增开一些与成人医学生实际工作关系密切的选修课、专题讲座。
（三）提高教学水平，确保教学质量
由于成人医学生多为在职人员，多数学生来自医疗第一线，学习目的有一定功利性，轻基础、重应用，怕理论、爱实践，这就对临床教学以及教师的课堂发挥和创新能力提出了更高要求。
1．优化师资队伍，提升教学质量
教师队伍的质量直接关系到整个教学活动的质量。成教学生理论知识薄弱，有一定实践技能，更需要遴选具有丰富理论知识和实践经验的教师来指导，在教学组织安排上，尽量聘请高年资教师、医生担任教学工作，定期通过集体备课、讲课竞赛等方式进行培训，组建优良的教师队伍。而教学质量的提高还取决于教师的工作态度，教师的工作态度根本上取决于教师的内在能动性，因此要建立合理有效的激励机制，让教师有一个宽松的工作环境，将会促进教师在教学中的自主性和能动性的发挥，让教师在有限的上课时间内，尽量讲重点和难点，着重介绍学科发展的新理论、新知识、新技术和新方法。
2．改进教学方法和手段
由于成人医学教学的特殊性，教师在教学方法上更要重视学生的认知方式，引导学生培养学习兴趣和主动学习的能力，多样性、针对性地开展教学。集中面授与网络互动相结合。开发网络课程教学，这就要求教师知识扎实，把理论和临床实践要很好地结合起来，教学内容的重点要放到传授新知识、新理论、新技术上去，并借助现代化教学手段，提高信息量的流通，调动学生的积极性。让学生不受时空的限制，可随时上网学习，给他们拓宽学习时间、空间，缩短学生在校学习的时间，缓解工学矛盾，提高学习效率。要依托网络学习来完成形成性评价，降低“到课率”的敏感性，不断总结完善有特色的课程教学。传统教学及案例教学相结合。优化教学过程，多采用启发式、讨论式、情景式、问题式教学，尽量开展案例教学，通过具有一定代表性的病案与教材内容有机结合，从而达到临床教学目的。成人学生一般基础医学底子薄，加之年龄偏大，对基础理论的理解确有难度，但对案例的分析和理解能力较全日制学生更加全面，这不仅有助于对教学内容的理解和消化，还可以使他们结合自身工作，解决实际问题。另外，从调动学生主动性入手，对不同学科采用不同的教学法，在授课过程中，尽可能将基础理论知识揉合到学生感兴趣的章节讲解，以启发学生的积极思维，指导学生带着问题学，增加与学生的互动，引发共鸣。许多学生在工作中都为了晋升职称而有的迫切需要，故有研究者建议，将学分制引入到医学成人本科教育，同时将论文写作纳入学分的范畴，这样可以指导和督促学生进行论文写作，提高学生论文写作水平。
3．建立教学质量保障体系
为掌握教学动态，提高教学质量，建立专家督导制度。组织具有一定临床教学经验的专家进行听课，全面了解教学情况，及时反馈教学信息，评价教学效果，研究分析教学中出现的问题，提出解决办法。掌握学生学习情况，包括见习、实习，广泛听取带教老师、学生的意见和建议，对较差课程提出改进建议，帮助授课老师提高教学技巧，指导临床带教工作，确保教学质量。定期召开教学工作会议，对教学实践中富有创新性的教学方法及时总结，做好临床授课带教老师的评价工作，改进教学方法，不断提高教学水平。
（四）结合学科特点，创新考核标准
考试的主要目的是对学生的学习起到激励作用，但是考核方式不当，往往会产生负面影响。目前成教的考核基本沿用了普通高校识记型这一考试方法，不少学生为了应付考试花费了大量时间，但因成教学生年龄较大，记忆力较差，他们对有大量记忆题的闭卷考试有畏惧心理，这种考核方式无疑给他们增添了很大压力，不能从根本上检验学生真实的学习效果，且易助长成教学生的不良学风。加上成人学生普遍工作、家庭负担重，精力不集中，限制了学生的主动学习和创造性学习。因此，要根据成人医学生的具体情况，结合不同学科的特点，大胆创新，积极探索适宜的考核方式。考试时采用主干课程闭卷，其余课程开卷的模式，平时小组讨论、小测验、小论文也加入考核成绩，同时建立试题库，减少记忆性题型，增加理解性试题。如基础知识的考核可采取闭卷考试，重点要放在新理论、新进展方面，把学生的学习引向掌握现代医学理论的发展方面；对医学综合性的问题，要注重考核学生的分析和综合能力，可采取开卷考试的形式，事先将考试方向提出，启发学生去思考和查阅。对于实践性较强的科目，可以在授课过程中安排实验课，综合几次实验课的成绩，作为学生的学科成绩；理论性较强的科目，可以让学生撰写综述或联系工作实际，写案例分析报告，作为最终成绩。纸笔测验中，应增加选择、填空题型所占的比例，减少名词概述、简答等识记型的分数比例，可以增加案例分析题的比重，让学生结合理论知识进行分析，考察学生的综合能力，使考核真正起到巩固知识和检验学习效果的作用。医学教育的宗旨是培养“实用型”人才，即“具有必要的理论知识、较强的实践技能和良好的职业素质”。成人学生直接面临着工作压力，更希望自己成为“实用型”人才，目前我国的医疗资源相对不足，对成人医学生的需求量很大，只有在实践中不断地发展和创新成人高等医学教育的理念，构建科学合理的成人高等医学教育新体系，真正为提高医务工作者的理论素养和实践技能服务，成人高等医学教育才具有强大的生命力。
作者：赵明芳 王长青 单位：南京医科大学公共卫生学院 南京中医药大学
