【摘要】
目的探讨危机管理方法在颅脑术后患者即刻行CT检查护送途中和检查过程中提高安全性的效果。方法回顾性地分析颅脑术后患者即刻行头颅CT检查途中和检查过程中的危机因素，制定并落实一整套危机管理方法，即增强护理人员危机意识，开展危机课程培训；建立手术室危机管理制度；定期进行人员专业知识和急救技能的培训；完善护送前准备工作；护送途中的处理和危机爆发时的应对。结果不良事件的发生率由危机管理前38.0%下降到5.6%。结论应用危机管理能有效提高颅脑术后患者即刻行头颅CT检查途中和检查过程的安全性，使患者获得更好的救治；也提高了手术室的优质护理质量。
【关键词】
危机管理；颅脑术后；CT检查；安全护送管理
脑外科急危重手术病人术后的即刻CT检查，来回护送路途偏远，存在极大的安全隐患；如何做好检查途中及检查中的安全管理，避免出现安全问题，是手术室护理人员值得重视的环节。本院于2015年5月起将危机管理运用于颅脑术后患者即刻行CT检查的护送安全管理中，减少了不良事件的发生率，保证了脑科疑难危重患者在护送及检查中的安全，减少并发症及意外发生，收到了良好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料：
2014年4月至2015年4月颅脑术后需在术后即刻行头颅CT检查患者50例。其中男29例、女21例；年龄18～76岁，平均（51.3±2.5）岁。所有患者均完成CT检查；根据CT检查结果28例送回手术室再次手术，22例无再次手术指征送回NICU病房。2015年5月至2016年5月颅脑术后即刻行头颅CT检查的患者54例。其中男30例、女24例；年龄22～75岁，平均（48.3±3.1）岁。所有患者均完成CT检查；根据CT检查结果36例送回手术室再次手术，18例无再次手术指征送回NICU病房。两组患者的性别、年龄、术前病情、格拉斯哥昏迷分级（GOS）评分差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：
回顾性地分析2014年4月至2015年4月颅脑术后即刻行头颅CT检查患者50例，护送途中及检查过程中发生不良事件19例，发生率为38.0%；其中出现SPO2下降>10%时间在15分钟左右6例，SBP下降>20%mmHg4例，管道移位（气管导管、动静脉留置管、各种引流管脱开）5例，仪器设备故障4例（其中3例微泵电量不足，1例监护仪故障）。
1.2.1患者因素：
此类患者手术复杂，术中出血多，病情危重极不稳定；当环境突然改变、设备不完善、在护送过程中不能维持监测和治疗水平时，往往存在较大的风险和难以预知的病情变化。患者身上携带气管插管、动静脉管道、引流管路多，搬运换床次数多；搬运时管理不当或护送过程中患者躁动造成管道的脱落。
1.2.2护送人员因素：
由于手术室工作人员对手术中的安全治疗护理比较重视，而对术后患者护送过程中的安全监管不重视，护理人员的危机意识不强，缺乏相应的法律和法规知识，规章制度执行不严，与家属的沟通不到位或缺乏相应的沟通技巧；由于急性颅脑外伤急症手术夜间较多，值班年轻护士较多，经验不足，预见性差，缺乏相应的应变能力，急救技术不熟练，没有意识到风险无处不在，护送前与检查科室、电梯人员沟通不到位，造成等候时间延长；护工培训不到位，上下坡时推车不稳、速度过快等；极易诱发危机发生。
1.2.3系统因素：
科室没有形成统一的护送规范，由于检查路途偏长，需要多次上下电梯；检查途中需携带便携式监护仪、呼吸机、微泵注射仪等，这些仪器多依靠仪器中的电池供电，这些电池供电量不足，会导致低压报警，护送途中一般用氧气袋供氧，氧气袋准备不足，导致途中氧气供给不足，导致低氧血症；护送中药品用量维持不足，所带抢救药品不够，病情观察不到位，交接班护理记录不全，检查完毕后急救药品箱及监护设备未及时归位等。
1.3危机管理方法
1.3.1增强护理人员危机意识，开展危机课程培训：
护理危机的管理，不在于危机的形成和爆发后的干预，而在于排除可能导致危机的种种可能性，也就是危机的预防[1]。手术室管理者当务之急是增强护理人员的危机意识，定期进行护理纠纷、差错、事故和涉及的法律、法规等进行教育；组织开展专门的手术室危机课程培训，院内转运不良事件、护理警训事件教育，并通过具体的案例分析，从理论、思想上促进护理人员对危机的认识和预防；并强调危机虽然很难预料，但大多数的危机并非突然发生，而是有先兆和过程的；不断提高护理人员的安全意识。
1.3.2建立手术室危机管理制度：
成立以护士长为组长的安全质量管理小组，制定手术室术后即刻外出检查管理制度和应急预案、流程，如突发心跳呼吸骤停、突然电梯停电、意外拔管等处理预案；并制定标准化的转运模式，规范转运流程；人员明确分工，各司其职，定期进行安全检查，对科室潜在的危险及时进行分析、评估和预测。
1.3.3定期进行人员专业知识和急救技能的培训：
护理人员具有良好的业务素质是应对护理危机的必备条件。医护人员不仅要有扎实的医疗理论基础，还要有过硬的医疗操作技术，而这些都是与严格的技能培训分不开的[2]。定期护理人员进行急救仪器、药物使用的培训，模拟场景演练，尤其对低年资护士进行基础生命支持、高级生命支持、人工气道管理、动静脉管道管理、简易呼吸机等相关知识的培训，提高应急处理能力和面对突发事件和出现危机时的应变能力；并请脑外科护理专家针对重型颅脑手术病人术后的观察、监护要点进行系统地培训，针对培训的专科内容进行考核，使手术室护士能够熟悉脑外科手术病人术后突发病情变化的处理能力和发生不良事件、危机时的应变能力。
1.3.4完善护送前准备工作
1.3.4.1患者的病情评估：
脑外手术患者多为高风险病例，护送前先评估患者的生命体征及SPO2情况，并检查引流管、动静脉穿刺是否通畅，固定是否牢固，听诊呼吸音，如喉部痰鸣音明显给予气管内吸痰，用简易呼吸机维持呼吸；对烦躁的患者给予适当使用镇静剂，对瞳孔有所变大的患者，立即静脉滴注甘露醇，静脉推注速尿等，待瞳孔回缩后再行护送检查。患者出手术室前吸净口内、呼吸道分泌物，吸痰前后给予100%纯氧吸入3分钟；当患者氧饱和度>95%以上，生命体征平稳方可搬移至转运床；患者搬运转运床离开手术室前再观察5分钟，病情稳定方可外出检查。
1.3.4.2护送人员的配备：
为保证脑外手术患者即刻外出检查的安全，我科规定必须由手术医生、麻醉师、护士和熟练护工一起陪同检查，陪同检查的护理人员必须具有丰富抢救经验的护士担任，夜间值班护士应新老搭配，由年资高护士负责陪同护送，以便于对途中病情的判断，对出现状况时能及时做出应对和急救措施。
1.3.4.3设备、药品的配备：
外出护送所需的仪器设备放在准备室固定的位置，用物有便携式呼吸机、便携式监护仪、简易吸痰器和呼吸囊、气管插管箱、急救药品箱（甘露醇、止血药、肾上腺素、多巴胺、降压药等），并备足量静脉穿刺用物；氧气袋、微量注射泵等。准备室护士专人负责，班班清点检查处于备用状态；每周彻底检查保养1次。护送前护士再次检查各种仪器蓄电池情况，保证电量充足，性能良好。
1.3.4.4与相关科室的沟通协调：
护送前与电梯工作人员练习，告知到达的时间，让其停留在手术层，以免耽搁路途的时间，并与CT室检查人员进行有效的沟通，告知到达的时间，患者的基本情况，包括初步诊断，手术情况、生命体征，目前的镇静情况，需要检查的部位等；并应配备氧气筒及必要的抢救设备，足够的电源插座以备仪器使用；检查完毕如送回ICU病房的，提前告知ICU护士患者的情况，检查的结果，将患者运送到目的地后，护理人员应与负责接收的医护人员共同安置患者，交代手术情况、介绍卧位、固定管道等，然后进行详细的床边交接班，并在交接班记录本上签名；如检查后回手术室继续手术者，检查完毕立即与手术间护士联系，再次准备好手术用物及抢救设备。
1.3.4.5心理干预：
由于脑外科手术患者病情危重，家属担心手术后的预后，检查途中患者的安全，容易出现紧张、焦虑、悲观等负面情绪；一旦发生危机状况时，家属缺乏思想准备，难以接受事实；检查前护士应做好家属的安慰和解释工作，讲解CT检查的必要性，取得家属的理解和信任。
1.3.5护送途中危机的处理和爆发时的应对
1.3.5.1密切观察病情变化：
护送患者去CT室检查途中要严密监护，根据病情及手术、麻醉情况取适宜体位，对躁动患者做好肢体固定约束，防止非计划拔管，运送时规范护送人员的站立位置，麻醉师应站在患者头部偏左侧，密切观察患者的呼吸、意识、面色，瞳孔变化，手术医生和护士站在转运车的左右侧，便于观察监护仪上的血压、心率和SPO2及发生突发情况时的处理；下坡和上坡时要保持患者头胸在高处[3]，如喉部有痰鸣音时，及时用简易呼吸器吸尽气道内的分泌物，颅内压升高者及时给予脱水剂，血压下降者给予升压药；对于仍处于麻醉状态、无自主呼吸者应使气管插管与患者的口、咽、喉三点保持在一线，防止气管插管打折、移位和脱落；使用简易呼吸机时正确调节呼吸机的参数；使用简易呼吸皮囊辅助呼吸时，应携带充足的氧气袋给氧护送。
1.3.4.2危机发生时的应对：
患者在护送途中和检查过程中发生危机时，护送人员立即从正常状态进入应急状态，识别事态的严重程度，对于突发病情变化和设备因素导致的不良事件，立即启动转运中的应急预案和流程，先有陪同医护人员进行一级处理，由手术医生指挥，麻醉师负责加压通气，护士遵医嘱做好急救药品和物品的准备，对于紧急处理后仍要进一步抢救的患者，立即电话通知相关人员协助抢救，对未达到预期抢救效果的危机事件，应及时按程序上报，判断危机的风险和危害程度。危机结束后，护理管理者应掌握第一手资料，以危机为契机，对危机事件组织科室讨论，进行深入地分析，及时总结和提出整改措施，作为持续性质量改进的项目。
2结果
2015年5月至2016年5月将危机管理方法用于颅脑术后即刻行头颅CT检查的54例患者，护送途中和检查过程中发生不良事件3例，发生率为5.6%；其中SPO2下降>10%时间在15分钟左右1例；SBP下降>20%mmHg2例；无管道移位（气管导管、动静脉留置管、各种引流管脱开）及仪器设备故障发生。危机管理后不良事件发生率明显下降。
3讨论
在Darcy[4]的研究中，ICU重症患者进行院内转运时发生的总的不良医学事件的概率可高达70%，而与设备缺乏及环境改变的因素相关可高达45%。赵伟英等[5]报道，危重患者转运途中不良事件发生率在15.2％～31.3%。本组资料显示，在使用危机管理前，颅脑术后即刻行头颅CT检查患者护送途中和检查过程中发生不良事件率为38.0%；与文献报道的相似。而通过以往外出检查危机源的分析，将危机管理方法应用于颅脑术后即刻外出检查的患者中，有效地提高了手术室护送人员的危机意识，完善了护送前的准备工作，护送途中的危机处理和爆发时的应对，使不良事件的发生率明显下降为5.6%，有效提高了患者外出检查的安全性。危机管理是指有计划、有组织、有系统地在医院护理危机爆发前预防、预控危机，并于危机爆发后以迅速有效的方法解决危机，尽量避免和减少危机产生的危害，最终从危机中获利。危重颅脑手术患者术中出现急性脑膨出后为明确原因即刻通过CT检查明确诊断，确定治疗方案至关重要。但由于本身疾病的复杂性、危险性，生命体征尚不稳定，需要连续的监护和治疗过程。为防止护送途中及检查过程中可能出现各种意外情况，本院于2015年5月起将危机管理方法运用于颅脑术后即刻CT检查患者的护送过程中。首先手术室护士要增强危机意识，建立一整套的手术室危机管理制度和外出转运应急预案和流程，护送前做好各项积极的准备工作，配备有足够经验的护送人员，做好仪器设备和急救药品、物品的准备，与其他科室间密切的协调与合作，做好家属的心理干预；转运过程中严密病情监护和发生危机时的积极应对和处理，是颅脑手术患者术后即刻行CT检查安全的重要保证。随着医学模式的改变，手术室作为外科手术和抢救患者的重要场所，存在诸多不可预见的因素和危机[6]；而术后危重患者护送是手术室护理管理的一个重要组成部分。如何消除危重患者检查护送途中的各种危机，是手术室护理管理者急需解决的问题，使患者获得更好的救治，达到最佳的预后，也提高了手术室的优质护理质量。
作者：陈颖 钱卫玲 王翊飞 单位：浙江省嘉兴学院附属第二医院
参考文献
1黄纯，郭彩云.危机管理在护理管理中的应用[J].解放军医院管理杂志，2008，15（2）：181.
2孙迟，吴洁华.院内转运风险及其规避措施的研究进展[J].中华护理杂志，2012，47（11）：982.
3崔炎.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001：127.
5赵伟英，BrendanG，陈三妹，等.危重患者安全转运的研究现状和展望[J].中华急诊医学杂志，2013，22（2）：219，221.
6刘婷婷，刘玉清，王巧玲，等.手术室的护理危机管理[J].吉林医学，2011，32（2）：355.