摘要：
信息经济时代，医院管理已步入网络协同管理时代，如何充分利用网络技术对医院成本进行科学的管理，是医院成本管理必需思考的。本文通过对传统成本管理模式的深入分析，对信息化技术下的成本管理模式进行探索，构建了信息化视角下以作业为基础的医院作业标准成本管理模式。
关键词：
作业；标准成本；标准成本管理
随着互联网技术迅速发展，医院信息管理已深入医院运营的各个环节：日常行政管理、药品管理、临床诊疗管理和财务管理等等，但对于成本管理仍停留在进、销、存数据记录的层面上，这种传统成本管理已跟不上信息时代的步伐，科学的成本管理需充分利用信息网络平台，将成本管理理念和信息植入信息化系统中，实现成本管理信息自动化记录、分析、整理和控制的功能，成本管理创新已势在必行，信息化视角下的以作业为基础的标准成本管理模式应运而生。
一、传统成本管理模式分析
我国医院传统成本管理普遍是以预算控制为目标的标准成本管理模式。标准成本制定方法是以医院历史会计数据或同行业经验数据为基础制定病种标准成本或科室标准成本；标准成本的内容主要是病种或科室消耗的药品或耗材。医疗服务是特殊的准公共产品，由于病人的不同体质和病情，治疗过程的不同会影响药品耗材的消耗，医生技术水平和医德差异产生过度治疗或恰当治疗亦会影响药品耗材的消耗，这种仅以历史或经验数据为基础制定的标准成本忽略了上述差异性或不合理性，导致成本控制和考核无目标，成本管理失效的现象。同时，医疗服务是知识密集型和技术密集型行业，人工服务比重大，忽略对人力资源成本管理的成本管理是不全面的成本管理。
二、作业标准成本管理模式分析
我国实行对医疗服务项目独立定价的原则，医疗服务项目定价不同于一般商品定价，具有独特性，药品和耗材的消耗有的在价外收费，有的在价内收费。价外收费的药品和耗材能通过医院信息管理系统进行消耗的标准控制；但价内收费的药品和耗材处于医院信息管理系统控制的盲区，成为会计核算的模糊成本，无标准进行有效控制。如眼科专科医院有约二十余种药品、八十多种耗材为价内药品和耗材，消耗金额约占医疗收入1%，这些价内药品和耗材处于无控制状态，这种无控制状态既不利于成本管理，也不利于医院通过细节管理促进细节服务理念的传导。要实现成本的全面控制，可以通过对临床专家调研与咨询，了解每个医疗服务项目实施时消耗的所有价内收费的药品、耗材和人工工时，以此制定各医疗服务项目的标准成本，然后根据成本控制对象，按临床诊疗的路径对医疗服务项目标准成本进行任意组合，形成医疗服务项目标准成本、病种标准成本、科室标准成本和医院整体标准成本，作为成本管控目标。以作业为基础的标准成本管理模式是以信息化为支撑，以统计分析为技术手段，借鉴作业成本理论的先进性，构建的全面、客观、科学的医院标准成本管理体系，这样的成本管理模式不仅数据精确，而且符合医疗服务进行询证的大趋势。可靠的标准成本管理模式可有效降低医院成本，使医院走上“低耗、优质”的良性循环道路。
三、作业标准成本管理模式实施的可行性分析
（一）政策基础
为了大力发展医疗服务，加快构建多元化办医格局，快速增加医疗服务供给速度，2013年9月28日，国务院颁发《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号文），文件明确提出：鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业；大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。随着国发[2013]40号文的出台，投资医疗行业呈现出风起云涌的趋势。私募股权、风险投资、上市药企、外资医疗都纷纷进入医疗服务业，医疗市场竞争加剧，迫使医院不断地革新医疗技术水平和提高成本管理水平，以作业为基础的标准成本管理能积极推进财务管理与业务流程一体化，是科学的、可行的成本管理模式。
（二）技术基础
医院标准成本确定难度大主要因为医疗服务的复杂性、医疗服务的不可观察性、医疗服务的高度专业性。集团公司是国内眼科医生数量最多的医疗机构，形成了实力雄厚、梯队合理的眼科医生团队，同时，集团公司是国内唯一的上市医疗机构，拥有国内医疗机构中最先进的财务管理理念和最高的会计核算水平。公司发挥智囊技术，按系统的过程制定以作业为基础的医疗服务项目标准成本是可行的。首先，医生对病人进行诊断做出主要诊断（MDC），根据疾病的所有资料按照疾病分类（ICD-10）判断患者的患病程度，进而得出手术分类和诊断分类；其次，医生根据诊断分类，可以对检查、化验、治疗、手术项目进行分类、分项；最后，财务人员通过对临床诊疗过程的梳理，与多方专家协调、调研和走访，归纳得出巡诊的基础数据和成本相关的信息，以此制定各医疗服务项目标准成本，然后依靠医院信息管理系统的支持，按管理需要生成各级标准成本。
（三）信息化基础
集团公司各连锁医院都利用医院管理信息系统（HIS）对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理。医院管理信息系统（HIS）覆盖了临床医疗、药品耗材管理、收费管理、统计分析管理和外部接口管理，总之，医院信息管理系统运用网络系统大大改善了医疗工作信息的建立和传递，确保患者在一系列的诊疗、检查、化验、手术等可能的医疗活动中档案、信息、资源消耗与其活动同步，在医院内实现资源流通和共享。医院日常诊疗会产生海量的诊疗活动和资源耗用信息，实施以作业为基础的标准成本管理需要对这些信息进行归类、组合、统计、总结和分析，通过纸介档案条件实施成本很高，医院管理信息系统通过网络系统有效地将医疗活动与成本管理关联起来，使实施以作业为基础的标准成本管理成为可能。
四、医院作业标准成本管理模式构建
（一）医院病种分类及诊疗特征
疾病的治疗一方面是疾病治疗的技术问题，另一方面是疾病治疗的成本问题，因此，在医疗领域也存在技术经济一体化的现象。那么在讨论治疗成本时首先必须弄清病种的分类，不同的病种会有不同的治疗方法，从而产生不同的医疗成本。医院是一家眼科专科医院，医院服务内容包括全眼科疾病的诊疗和验光配镜，全眼科疾病主要分为屈光手术、晶状体病、角结膜病、青光眼病、眼整形、泪道疾病、斜弱视、眼底病等病种。屈光手术和验光配镜实行门诊诊疗，其他病种根据疾病的病情不同实行门诊诊疗或住院诊疗。眼科专科医院将检查治疗服务项目按行业特点和对设备的使用分为普通检查、特殊检查和常规治疗三类。医院设立屈光中心供给屈光手术及手术全套检查服务，设立视光中心供给验光配镜服务；同时，按临床诊疗路径医院设置了门诊部、住院部和手术室，门诊部向门诊诊疗患者供给普通检查和常规治疗服务，住院部向住院患者供给住院护理、普通检查和常规治疗服务，手术室向需要手术诊疗的患者供给手术和常规治疗服务。医院可根据眼科病种的分类或医疗服务供给部门的设立进行成本管理对象的设置和标准成本的计算。
（二）医院标准成本制定
标准成本管理是一种精细化管理方法，因此，它是一个系统工程，根据管理层级和管理目标不同，需要对标准成本分类型管理，以作业为基础的标准成本管理以医疗服务项目标准成本为基础，根据疾病诊断分类、临床诊疗路径、各科室医疗服务项目供给数量，逐步得出病种标准成本、科室标准成本、医院整体标准成本。
1.医疗服务项目标准成本制定
通过多方专家联合行动，调研与咨询每个医疗服务项目实施时消耗的价内药品、耗材和人工工时、设备使用频次，根据药品单价、各岗位人工薪酬标准、单次设备折旧计算确定各医疗服务项目以作业为基础的的标准成本。
2.病种标准成本制定
以作业为基础的病种标准成本需要医院信息管理系统对疾病诊断进行筛选和分类，再根据临床诊疗路径进行组合和统计得出各病种医疗服务项目供给数量，将病种医疗服务项目供给数量乘以医疗服务项目标准成本，计算出病种标准成本。
3.科室标准成本制定
以作业为基础的科室标准成本需要医院信息管理系统对科室供给的医疗服务项目数量进行分类和统计，将科室医疗服务项目供给数量乘以医疗服务项目标准成本，计算出科室标准成本。
（三）标准成本管理
标准成本管理是病例信息处理、统计分析、标准成本、临床路径分析的协同治理。标准成本的编制只是第一步，将标准成本应用于医院实际经营管理才是标准成本管理的目标，标准成本可为医院的治疗质量管理和绩效考核提供依据，为医院成本控制提供参考标准，标准成本管理能否达到预期的要求，关键在于医院能将标准成本作为医院绩效考核的关键指标。
五、结论与展望
以作业为基础的标准成本管理通过对医院现行成本进行评价来促进医院降低成本，这是医院走“高质低耗”竞争路线的必然选择，它为医院绩效考核提供依据，并能厘清医院治理过程中的相关责任的归属，改变医院有成本无标准的现状，使医院的成本管理走上标准化道路。目前，医院信息管理系统管理重点为患者诊疗过程管理和收入管理，实行以作业为基础的标准成本管理在高度依赖医院信息管理系统进行分类、组合、统计医疗服务项目供给数量后，将之转化成所需要的标准成本需要人工计算。医院为患者诊疗的每项服务活动都会在医院信息管理系统中留下确认轨迹，如果将每项医疗服务活动的标准成本植入医院信息管理系统中，医疗服务活动的标准成本与医嘱或医疗服务供给确认一起生成，那么各层级的标准成本及实际成本与标准成本的差异可直接在医院信息管理系统中自动生成，在减少人工成本、增加成本管理透明度的同时，让医院成本管理在信息技术的支持下实现在线管理、动态管理和协同管理，实现成本管理与业务管理的无缝对接。
作者：刘多元 杨郁华 单位：爱尔眼科医院集团
参考文献：
[1]罗伯特.S.卡普兰，史蒂文.R.安德森.估时作业成本法[M].陈宇学黎来芳译.1版.北京:商务印书馆，2010.
[2]樊友维.以病例给合为基础的医院标准成本管理研究:[湖南大学硕士论文].长沙:湖南大学，2012.
