作者：王力钢 单位：第三军医大学人文社科学院
一、将历史的视角纳入对现代医学模式的理解中
从1977年恩格尔提出生物—心理—社会医学模式以来,这种现代医学模式受到医学界的广泛认同,专家、学者对其理论意义及临床指导、医学教育的实践价值进行了通过思考和讨论。但笔者深入考察相关文献,发现对这一现代医学模式的理解中存在一定局限。
(一)对现代医学模式理解的不足
生物—心理—社会医学模式是系统思维方式的产物[1]。对它的理解往往采取的是全面性这一静态视角,而忽略了系统的演化性这一动态视角,前者集中关注系统要素之间、要素与环境之间的相互作用,而后者则以系统在各要素与环境作用下的动态演化为关注重心。这就意味着,系统思维方式中实际应包含两个维度:全面性维度与历史性维度。但遗憾的是,当人们用系统思维方式去理解事物时,往往只注意到前者而忽略了后者,在思考医学模式问题时也是如此。
(二)关于历史的视角
历史是一个内涵极为丰富的概念,以历史为研究对象的思想家很多,其中影响最大的莫过于马克思。马克思的唯物史观本质上就是一种历史理论。虽然“历史唯物主义本身的'历史'对我们大多数人来说仍然是模糊不清的”[2],但通过深入分析,会发现在马克思那里,历史主要有两种含义:一是历史进程,泛指事物的一般发展演进过程,其主体可以是自然、人类社会和人自身,因此就有自然史、人类社会历史、人及其思维的发展史;二是历史活动,特指人类社会活动,也就是实践。现实的人类活动总是具体的,是在特定历史条件下进行的,因而是历史的。在此基础上,唯物史观的最大特色就是用历史活动来解释历史进程。一切历史进程,不管是有关自然界还是有关人类社会或人自身的,归根结底都根源于人类的历史活动(社会实践),只有从历史活动出发才能解释历史进程。这一论断不仅适用于人类历史,也适用于自然史。马克思用“人化自然”的概念将自然史、社会史和人的历史统一于人的历史活动之中。
二、从唯物史观出发解读现代医学模式的演进
从唯物史观出发解读现代医学模式,可得出三层逐渐递进的“历史”含义:第一,医学研究对象有演进历史;第二,医学规律有演进历史;第三,医学规律的演进发展根源于人类历史活动。
(一)现代医学模式体现了医学研究对象的演进历史
唯物史观是以辩证法为内核的。按照辩证法的本意,不能把事物单纯地看作一个当下的东西,而要看成一个逻辑与历史相统一的展开过程。现存的任何事物实际上都通过扬弃,将以往的发展阶段包含于自身。同理,以辩证的、历史的眼光审视生物—心理—社会医学模式,也要看到它包含着以往所有历史形态,是一个历史过程。虽然在抽象意义上,医学一直以人的疾病和健康作为其基本研究对象,但在不同医学模式下,医学研究对象的具体内涵是不同的,并处于发展链条之中。在神灵主义和自然哲学医学模式下,人们将人体的异常看作是神灵的自然力量作用的结果,因此,对人自身的研究是不重要的,关键是取悦神灵或把握住自然的本质;在机械论医学模式下,人们关心的是作为机器模型的人体在其运行中的机械故障问题;在生物医学模式下,人们考察的是病原体如何导致生物人体的病变;而在生物—心理—社会医学模式下,人们则把人看作是自然生物体与社会生物体的统一,研究自然环境和社会环境的复杂作用怎样导致人的生理和心理疾患。因此,用辩证法眼光看现代医学模式,就要将其理解为所有以往医学模式的历史性统一。这点在生物医学模式与现代医学模式的关系上表现得尤其明显,现代医学模式将生物因素作为导致人体疾患的主导因素,这就扬弃了生物医学模式,而将其积极因素吸纳于自身。
(二)现代医学模式体现了医学规律的演进历史
经典科学哲学认为:科学定律是从来就存在着且等待人们发现的纯粹客观规律,人是自然的绝对中立的观察者,而不是参与者和实践者。因此,以往对医学模式的静态理解,实际上就把医学规律看做是静止不变而非演化着的。但这种静态的观念在进化论和现代医学模式的双重冲击下必然被解构。一方面,从现代进化论中可以引申出规律在逐渐演化的结论。从康德提出星云假说开始,到达尔文建立物种进化理论,生物演化的观念逐步被确立并深入人心。在这种背景下成长起来的科学家与牛顿时代的科学家最大的不同就是把自然看作是逐渐演化的。但这些“新”科学家仍持有一个不自觉的悖论:自然是有历史的且处于演变中,而规律则是静态不变的。出现该悖论的原因在于他们没有真正把历史的观念贯彻始终。试想,既然自然在演化,那么随着演化出原先不存在的“新事物”,而涉及它的规律必然也是“新规律”,是逐渐演化而成的。所以,不仅事物在演变,规律同样也处于演变之中,这是历史观点的必然结论。其实,有一些杰出的科学家已经意识到这一点,比如狄拉克的大数假设就得出万有引力常数G可能也处于变化之中的推论[3]。之所以人们很少察觉到自然规律的演变,其根本原因在于该过程极为漫长,超出了人类现有的历史视野[4]。既然一直被人们视为必然规律的自然科学定律在本质上处于演变中,那么直接与人相关的医学规律也是如此。另一方面,现代医学模式本身内含着医学规律逐渐进化的结论。现代医学模式下,医学规律是生物、心理、社会等诸多要素复杂作用下形成的复合规律。其中最需要引起重视的是社会因素,也正是它体现了最鲜明的历史性特征。社会生活的变迁最迅速、最显著,当人们承认社会因素是影响人体疾病和健康的重要因素时,也就承认了医学规律的历史性,承认它处于不断演化的历史进程中。
(三)医学规律的历史性演进根源于人类历史活动
从医学规律中的生物学因素看,人类在掌握了现代生物学知识后,对直接影响人体疾病和健康的自然因素进行干预,在一定程度上影响了生物规律的演变,使其打上了人类历史活动的烙印。比如,由于人类医学活动的影响,病毒发生相应变异,最典型的就是抗生素大量使用使病原体产生耐药性或者发生变异,产生“超级病菌”。有关研究表明来自不同地区的细菌耐药性具有显著的差异[5],这更加表明人的活动对生物规律的影响。再比如,基因技术使人获得了改造物种甚至创造新物种的能力,这种改造必然对生物规律产生不可忽视的影响。从医学规律中的心理因素看,心理规律比生物规律更明显地受人类活动的影响。一方面,从心理规律的产生看,它是以人的存在及其心理活动为逻辑前提的。因为,唯物史观认为,心理意识根源于社会物质存在,且随着人类历史活动的不断发展而不断丰富。另一方面,心理规律及其对人类疾病和健康的作用随着人类社会历史活动发生变化。在社会生活相对简单的时代,心理因素对人体状况有一定的影响,但作用不大;而在现代社会中,由于社会生活越来越复杂、社会变迁速度越来越快,心理问题以及由此导致的生理疾病也就越来越成为影响人体健康的重要因素。20世纪40年代世界卫生组织(WHO)给健康下的定义就深刻说明了这点。从医学规律中的社会因素看,社会生活变迁本身就是人类历史活动的最直接后果。更准确地说,在马克思主义唯物史观的广义理解中,人类社会与人类历史、人类社会与人类活动、人类历史与人类活动本来就是可以互换的概念。因此,社会生活不可能与人的历史性活动区分开来,没有人类活动,就无所谓社会和社会生活变迁。#p#分页标题#e#
三、从历史性视角理解现代医学模式的意义
有人会提出疑问,在目前对现代医学模式采取全面性(或曰静态)视角的解读还主要停留于理论层面的情形下,是否有必要提出一个更为复杂的历史性(或曰动态)解读视角?对这个疑问可以从哲学的使命来回答。“哲学总是站在科学的后面,而哲学的眼光总是落在科学的前面。”[6]否则,哲学就没有存在的必要。医学观是医学哲学的重要研究领域,哲学反思要为医学发展服务。因此,对现代医学模式进行历史性解读具有以下重要意义:
(一)有助于医学哲学学科建设关于医学哲学的学科建设问题是目前学界讨论的一个热点。有人广泛地讨论医学哲学的内容、理念和方法[7],有人则深入地思考医学哲学的逻辑起点。对现代医学模式的历史性解读实际上是从更高的角度、更宽的视野来理解医学观,以此为基础可以加深对医学哲学的理解。例如,关于医学哲学的逻辑起点,有学者认为应“以人类的生命健康作为医学哲学理论体系的逻辑起点”[8];有学者则认为“医学哲学的逻辑起点,不是‘健康’,而是人的生命存在”[9]。这两种观点,前者太具体,后者太抽象。而从历史性视角来理解现代医学模式,其逻辑起点则应该是人的历史性社会活动。这既是对前述医学规律的演进源于人类历史活动观点的呼应,又与马克思主义哲学的实践观点有内在的一致性。
(二)有助于深入理解医学知识的性质医学知识的性质问题是医学哲学的重要论题之一。从科学哲学发展史看,对科学知识本性的理解经历从静态的逻辑主义、理性主义向包含历史主义色彩的社会建构论的发展过程,历史的因素已经包含在对科学知识本性的理解中。医学是直接与人相关的,其知识、规律应该打上明显的人类活动烙印。但是,这种历史性在现代医学模式的静态解读中很难体现,而在现代医学模式的历史性解读中则是必然结论。
(三)有助于完善医学教育体系随着现代医学模式的提出及影响的扩大,医学教育的改革在不断尝试与摸索。其主要趋势是针对心理、社会压力等因素对人体健康的影响,强调加大医学人文教育力度,提高学生素质,增强对病人进行人文关怀的自觉性。但笔者认为,目前医学院校教学体系中对人文的理解稍显狭窄,其主要是介绍一些人文知识、结合医学讲一些职业伦理要求、通过案例说明对病人实施人文关怀的重要性等等,这些东西固然重要,但不足以支撑人文精神的全部。人文精神以对人的尊重和关爱为主旨,但如果只就尊重谈尊重,就关爱谈关爱,难免流于轻浮,成为另一种形式的道德说教。对个体生命价值的关怀必须以对人类命运的深刻体悟为前提,只有在历史意识基础上建立的人文关怀才是切实而有意义的。而培养学生的历史意识是提高学生人文素养的一个重要着力点。这是现代医学模式的内在要求。
