国外该领域学者通过对各国医疗卫生经费预算实施的评估研究指出:主要由地方政府负责进行医疗卫生财政投入的国家，其预算实施效果远低于由中央或联邦政府统一负责的国家;合理的上级转移支付是保障前者医疗卫生经费预算得以贯彻的关键和必要条件。国内财政界学者基于地方政府对公共服务提供能力的研究指出:由于地方政府财力的弱化与转移支付制度的不健全，我国地方财政对公共服务的提供能力严重不足。国内公共政策与卫生政策学者基于医疗卫生机构收支结构、财政补助状况等研究指出:我国各级政府对医疗卫生机构的财政投入不足，医疗卫生机构通过“大处方”、“重复检查”等方式补偿由财政投入不足导致的收支差额，进而造成了老百姓的“看病难”和“看病贵”等问题，最终使得医疗卫生领域的问题以及医患矛盾成为了当前我国社会的主要矛盾之一。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)是当前我国各地医药卫生体制改革的指导方针，该政策提出了全国医改2009—2011年的五项重点改革，实则也是医药卫生体制改革实施以来全国范围内医药卫生领域的最主要改革内容。这五项改革中的“推进公立医院改革试点”后来被卫生部确定为以县级医院为重点的公立医院改革，而其余四项原本就主要针对于县级政府所负责的医疗卫生机构的改革，包括基本药物制度在基层医疗卫生机构的实施，健全基层医疗卫生服务体系等。根据我国分税制财政的原则，县级政府所负责的卫生机构，包括县级医院和基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)，均由县级财政负责投入。根据上述国内外学者的研究以及国内医药卫生体制改革的政策可知:我国是属于主要由地方政府负责进行卫生投入的国家，对于这类国家，在世界范围内，地方政府对医疗卫生经费投入不足是较为普遍的现象，我国学术界的前期大量研究也充分证实了这一理论;而当前我国医药卫生体制改革又主要聚焦于基本医疗卫生服务领域，即由县级财政负责投入的领域。因此，我们可以推断出一个基本假设:我国医药卫生体制改革应对县级财政造成了较大的压力，同时医药卫生体制改革的政策执行应存在着不足。本文按照我国各地经济发展和地理分布的差异，选择了东部(北京、福建)、中部(河南、山西)和西部(重庆、内蒙古)的六个省(市、区)。通过收集其近几年统计年鉴等资料，对医疗卫生体制改革以来，卫生投入对县级财政的压力状况进行分析，以验证上文所提出的推断和假设，为医药卫生体制的深化改革以及县级财政投入的科学化提供政策参考和依据。
县级财政对医疗卫生投入的现状与压力分析
(一)各级政府医疗卫生投入的现状
据历年全国财政统计年鉴数据显示:自1994年分税制改革到2008年，中央财政对于医疗卫生的投入仅限于中央本级医疗卫生单位的财政投入;2009年以来，中央财政对医疗卫生的投入中，除对本级医疗卫生单位的投入外，专设了“中央对地方卫生转移支付”这一科目，但具体数量仍有限。因而，本文未将2009年以来中央财政对地方的卫生专项支出列入研究范围。据2011年各省统计年鉴等数据显示:2010年各抽样省的县级财政卫生支出均占各级财政卫生支出的绝大部分，该比例为63.2%～84．8%，其中重庆最高(84．8%)，内蒙古最低(63.2%)，具体见表1。上述数据及其分析结果充分表明:当前我国医疗卫生支出主要由地方财政负责，而且在地方财政中又以县级财政投入为主。
(二)卫生支出对县级财政的压力分析
考虑到各抽样省历年相关数据的可得性，本文选择河南省和重庆市在2006—2010年期间各级地方政府历年卫生支出来分析医药卫生体制改革对县级财政的压力状况。据表2数据显示:在2006—2010年期间，河南省的县级卫生支出年均增长速度为51．8%，远高于同期的省级卫生支出和地级卫生支出的年均增长速度，二者分别为25．6%和37．2%;而对于同期的各级政府财政收入增长状况，县级财政收入年均增长速度与省和地级财政增长速度基本一致，分别为19．3%、16．7%和18．3%。由图1显示:河南省在2006—2010年期间，县级卫生支出占县级财政收入的比值呈持续增长状态，由14．1%增长到36．9%;县级卫生支出占县级财政收入的比值同其省级该比值相比，2006—2007年二者数值接近，2008年之后县级该比值已高于省级该比值;县级该比值同其地级比值相比较，历年县级该数据均远高于其地级该数据，基本维持在县级该比值是地级比值的3～4倍;而且同县级该比值持续增长相比，其地级和省级该比值并未显现出严格的持续增长状态。由表3（表略）数据可知:重庆市的县级卫生支出同上述河南省的情况基本一致。在2006—2010年期间，县级卫生支出历年均呈上升趋势，年均增长速度为57．4%，为同期省级卫生支出年均增长速度(14．6%)的4倍;而县级财政收入同其省级财政年均增长速度基本一致，二者分别为35．8%和32．2%。由图1（图略）可知，在2006—2010年期间，重庆市的县级卫生支出占县级财政收入的比值，由8．3%增长到15．1%，增长了近一倍;而同期省级卫生支出占省级财政收入的比例，由5．9%下降到了3．3%，而且该比值基本呈连续下降趋势。由上述河南省和重庆市的数据分析可知:在县级财政收入年均增长速度同省、地级财政年均增长速度基本一致的前提下，县级卫生支出的增长速度远高于其县级以上政府卫生支出的年均增长速度，且县级卫生支出占县级财政收入的比值也远高于其上级部门的该比值。按照河南省的数据，2010年县级卫生财政支出已占县级地方财政收入的1/3。因而，我们可以得出结论，卫生支出对县级财政的压力已逐年增大。随着中央政府对医药卫生体制改革的进一步深化，按照目前的趋势，县级财政不可能承担得起其医药卫生体制改革要求的各项支出。
县级财政卫生支出压力不断增大产生的后果
(一)基本医疗卫生服务均等化的目标将难以实现
实现基本医疗卫生服务均等化是当前我国医药卫生体制改革的主要目标和核心内容。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)进一步对基本医疗卫生服务机构的功能定位、补偿机制改革原则和内容等进行了全国范围内的统一界定，且财政投入也被明确为由县级政府承担。上文已述，我国医疗卫生财政投入主要由县级财政承担，根据分级财政负责的原则，基本医疗卫生服务完全由县级财政承担;而且县级财政卫生支出的压力又逐年增大。因而，在这种背景下，虽然基本医疗卫生服务均等化的内容和要求已有了较为清晰的界定，但由于仅依靠县级财政来投入，在目前尚未有其他配套政策的前提下，基本医疗卫生服务均等化的目标将无法实现。甚至，即使不考虑医药卫生体制改革对各级财政的压力状况，仅考虑全国各县级财政的收支存在巨大差异的现实，如果基本医疗卫生服务完全依靠县级财政，基本医疗卫生服务均等化的目标也是难以实现的。#p#分页标题#e#
(二)县级财政对医药卫生体制各项改革投入的不足和各项要求的执行不足
药品零加成政策是当前医药卫生体制改革的主要举措，也是国家医药卫生体制改革近期五项重点内容之一，被认为是解决“看病贵”的主要对策。目前药品零加成政策主要在基层医疗卫生机构进行试点和应用，其要求地方政府对于基层医疗卫生机构因采取药品零加成而损失的医疗业务收入由政府财政足额补偿。国内学者通过对各地药品零加成政策实施的效果评估研究指出:我国大多数地区县级政府均按照药品15%的差价对基层医疗卫生机构药品零差率的政策进行补偿，但其原先药品加成率都超过30%，又由于药品收入占基层医疗卫生机构总收入的60%以上，因此，药品零加成政策及其县级财政的财政补助政策实则导致了基层医疗卫生机构收入的巨大损失［13］。由于县级财政的投入未能足额弥补改革的损失，医疗卫生机构为保持收支的平衡，又选择了“市场化”的道路，药品零加成政策可以使得医疗卫生机构放弃医药卫生体制改革之前的“大处方”方式，但补偿机制改革后，其又转变为主要依赖于增加医学检查、检验等方式来增加医疗机构的收入，因此，基层医疗卫生机构的市场化导向依然未能转变，老百姓“看病贵”的问题也未能得到解决。基本医疗卫生服务均等化是我国医药卫生体制改革的基本原则和主要方向，药品零加成政策又被认为是当前医药卫生体制改革的主要举措。根据上述分析，由于二者均由县级财政负责，考虑到我国各县级财政差异巨大的实际，以及医药卫生体制改革以来的实施效果的评估，本文可以得出结论:根据目前的财政分级负责体制，仅依靠县级财政的能力，将无法实现基本医疗卫生服务的均等化，即使医疗机构实行了药品零加成，也无法真正将基层医疗卫生机构的“公益性”导向建立起来，进而我们可以推断出，按照目前的财政体制和县级财政的压力状况，我国医药卫生体制改革的总体目标将无法得到实现。
卫生支出对县级财政压力过大所产生的原因
(一)医药卫生体制改革与财政体制改革的不协调
我国目前的财政体制是1994年开始实施的分税制。分税制的基本原则是在各级政府之间明确划分事权及支出范围的基础上，按照事权和分税制财权相统一的要求，划分各级政府的税收管理权限和税收收入。我国现行的财政管理体制，即分税制的事权和财权划分的依据是上世纪时期各级政府的事权。本世纪以来，我国医药卫生体制得到了巨大的变革，各级政府的卫生投入责任和总量在不断增大。由于最近几年医药卫生体制改革的核心和主要领域在基层医疗卫生机构或基本医疗卫生服务，即县级政府的卫生事权在不断扩大，县级财政卫生支出不断增长。而另一方面，县级财政的财权则依然如同上世纪的财权，而且自2006年全国统一取消农业税后，县级财政的财权范围被减少。《关于2010年度中央预算执行和其他财政收支的审计工作报告》(2011)提到在全国2858个县级政府中，仅有54个(1．9%)县级政府没有政府性债务。因此，我们可以得出结论:之所以出现县级财政基本卫生支出压力逐年增大的直接原因就在于医药卫生体制改革使得县级政府的卫生事权和投入责任不断扩大，同时县级政府的财权却没有得到相应增加。
(二)医药卫生体制改革的基础性工作和配套政策欠缺
医药卫生体制改革是一个系统工程，需要多部门、多利益共同体的共同推进。目前国内尚未有基本的医疗卫生成本核算系统;政府对医疗卫生机构投入的依据依然是对一般差额事业单位财政补偿的方法，尚未有针对于医疗卫生机构特点的财政投入依据;医疗卫生行政部门是医疗卫生机构的主要监管部门，其同时又是办医主体，尚未实现管办分离。由于医疗卫生机构的特殊性，即医疗卫生机构和医生相比较于患者和政府拥有信息的绝对优势，其可以诱导产生出患者的不必要医疗卫生服务需求，进而实现其收益最大化。因此，在上述基础性工作尚未开展，与之相适应的配套政策也尚未建立的背景下，医疗卫生机构将是各级政府投入的“无底洞”，进而不可避免出现如下局面:政府对医疗卫生的投入持续增长，政府财政卫生支出的压力越来越重;同时，医疗卫生机构的趋利导向依然无法得到改变，医疗卫生机构，尤其是基层医疗卫生机构的公益性目标无法实现。
政策建议
(一)医药卫生体制改革配套政策的建立和完善
医疗卫生体制改革所要求的政府财政投入的增加必须要建立在科学和合理的投入测算的基础上。相比较于公立医院服务内容的复杂和种类的繁多，基层医疗卫生机构的服务内容相对简单得多，而且全国又实行统一的基层医疗卫生机构药品使用目录(各省在国家药品目录上增加了部分省内统一的药品目录)以及药品零加成政策，因此，完全可以首先建立起全国统一的基层医疗卫生机构的成本核算系统，进而建立起各类基本医疗卫生服务的价格标准(对于某些公共产品，如计划免疫等，可以是免费提供)，最终建立起统一的基本医疗卫生服务财政投入的依据和标准。同时，为保证基层医疗卫生机构以及医务人员的工作积极性，防止“大锅饭”和“平均主义”的现象发生，应建立起基于人事分配制度改革为基础的收入分配激励和奖惩机制，加强对基层医疗卫生机构公益性导向的监管和引导。当然，无论各级政府的卫生事权如何调整，基层医疗卫生机构所需投入必然是县级财政卫生支出的主体，其所占比例必是县级财政卫生支出的最大份额，因而上述基层医疗卫生机构改革配套政策的建立和完善，实则是建立县级财政卫生支出的依据。
(二)基于财政的支付能力重新界定各级政府的医药卫生体制改革事权
鉴于财政体制改革必然是一个较为漫长的过程，难以在短时间内重新依据各级政府的事权变更来调整财权。因此，本文提出在不改变目前各级政府财权的前提下重新界定和划分医药卫生体制改革的事权。鉴于县级财政卫生支出压力越来越大的现实，必然需要将一部分卫生投入责任交由县级以上财政负责。具体哪些服务应交由县级以上财政负责，应依据医疗卫生服务的属性。对于全国统一要求的专项卫生投入，尤其是上级政府部门指派并要求县级财政相应配套的卫生专项经费，如公共卫生体系建设，新型农村合作医疗制度政府专项投入，基层医疗卫生机构债务清理投入等，应由县级以上财政负责。以新型农村合作医疗建设为例，对于该专项投入，中央政府虽然要求主要由县级以上政府财政负责，但实际上县级财政依然是新型农村合作医疗政府筹资的主体。以山东省为例，《2012年全省新型农村合作医疗运行情况的通报》指出:2012年县级财政新型农村合作医疗筹资总量占各级政府(包括中央、省、市、县、乡五级)总筹资的35．4%，高于其余各级政府的筹资比例。因此，如全国统一的各项卫生专项投入不再由县级财政承担，将大大减轻县级财政的负担。#p#分页标题#e#
(三)基于县级财政卫生支出合理压力水平的上级转移支付标准和方案的确立
考虑到全国各县级财政支出能力的巨大差异，单纯依靠上述政策，还难以实现基本医疗卫生服务的均等化以及医药卫生体制的深化改革，仍需要进一步确定出县级财政卫生支出的合理压力水平和警戒水平。县财政卫生支出合理水平需要既能体现出基层医疗卫生机构、基本医疗卫生服务应由县财政负责为主的原则，又不能损害或压制财政状况较差的县级政府对其他基本公共服务的投入。县级财政卫生支出合理水平在全国范围内可以提出最低和最高的限制标准;考虑到医药卫生体制改革明确要求省级政府对基层医疗卫生改革进行总负责，因而各省级政府可在全国最低和最高限制标准的基础上制定出各省统一的县级财政卫生支出的合理水平和压力警戒水平;对于超过各县级财政卫生支出压力警戒水平的部分，将由省和市两级财政通过专项转移支付的方式对其进行足额补助，而不能再由县级财政承担。
结语
当前我国医药卫生体制改革的基本原则是要求各级政府增加对卫生的财政投入，但由于近期全国医药卫生体制改革主要聚焦于基本医疗卫生服务领域，其又由县级政府负责，这必将对县级财政造成一定的压力，本文正是以此为切入点进行的分析研究。本文的研究结果充分验证了前期的研究假设和推论，即医药卫生体制改革对县级财政造成了较大压力，县级财政对医药卫生体制改革所需投入总量不足，进而推断出在不改变卫生支出主要由县级财政负责的前提下医药卫生体制改革的预期目标将难以实现。这是改革的重点，也是改革的难点，需要在实践中探索和研究［14］。
基于此，本文对产生上述问题的原因和后果进行了分析，并提出了相应的政策建议。本文所提政策建议较为宏观，尚需在进一步的研究中建立起易于操作的指标和标准。县级财政与上级财政在医疗卫生服务投入上的责任界限，尤其是当前隶属于县级财政投入责任范围内的医疗卫生支出，哪些应当划为上级财政负责，将需要在对县级财政当前投入领域具体分析的基础上，提出统一的方案。在县级财政投入的过程中，还要结合实行农村合作医疗一体化的进程，［15］县级财政投入的合理水平，更需要结合全国范围内县级财政医疗卫生投入的具体压力水平，根据定量与定性相结合的方法，制定出科学的标准，以指导县级财政与上级财政在医药卫生体制改革中的合理责任划分，以保证医药卫生体制改革各项措施的落实，以推进医药卫生体制的深化改革，同时为推进县级财政对公共服务投入的科学化提供政策参考和依据。
本文作者：赵大海 张智若 单位：上海交通大学国际与公共事务学院 上海交通大学公共卫生学院
