作者：彭传珍 单位：安徽医科大学附属六安医院
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其发病率每年以2%的速度增长，在我国中、低直肠癌占全部直肠癌的70%［1］。近年来，随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解及双吻合技术的广泛临床应用，低位保肛手术正逐渐取代或部分取代传统Miles术的地位。我科是较早开展双吻合法进行保肛手术的单位之一，由早期使用的进口吻合器逐渐过渡到国产吻合器再到荷包钳单吻合器法，在保证手术安全、有效的基础上，给予积极的围手术期护理，大大降低了患者的医疗费用，可取得较好的临床效果。
1临床资料
1．1一般资料我科自2008年3月～2010年12月共为65例低位直肠癌(肿瘤下极距肛缘≤10cm)患者施行保肛手术，其中男42例，平均年龄(56．00±13．32)岁，女23例，平均年龄(53．43±14．24)岁。术前均行结肠镜或直肠镜检查并行组织活检病理检查确诊为直肠癌，常规行直肠指检、B超或CT检查无明显盆腔或肝脏等远处转移。
1．2手术方法在气管内麻醉下，取截石位，下腹部正中绕脐切口，切口常规缝合治疗巾作保护。游离乙状结肠及其系膜，并在距肠系膜下动脉主干起始处1～2cm处结扎并切断之，保留乙状结肠部分血管弓，然后按照全直肠系膜切除术(TME)操作原则，即在腹主动脉分叉下，骶骨前方显露骶前神经，直肠后方在直视下用电刀在骶前间隙、盆筋膜壁层和脏层之间进行锐性分离，前壁在Denonvillier筋膜间隙分离，两侧切断直肠侧韧带，即将左右腹下神经内侧的脏层筋膜包绕的肿瘤及直肠周围系膜分离至肛提肌平面，清除远端直肠周围脂肪组织后可行切除吻合术。
2结果
本组病例无手术死亡，但在术后24h内发生吻合口出血2例，后经输血、应用止血剂等得到控制。术后4～7d发生吻合口瘘4例，经过通畅引流、局部冲洗、抗感染、支持、对症等治疗后，都延期愈合。而吻合口狭窄的发生都在术后1～3月，其中2例为膜状狭窄，后在肠镜下行膈膜切开，另2例为吻合口瘘愈合后疤痕狭窄，嘱其坚持长期手指扩肛，半年后大便通畅。本组65例病人虽大部分术后出现不同程度的排便功能失调，但多在半年到一年内得到恢复，无一例出现大便失禁的情况。
3护理
3．1术前护理
3．1．1心理护理术前认真评估患者的恐惧、焦虑程度，根据患者的情况做好安慰、解释工作，耐心向患者讲解手术的必要性和可行性，鼓励患者与家属、朋友及相同经历的病友沟通，帮助患者寻找可靠的心理支持系统，使患者术前有个良好的心理状态，对术后的早日康复大有益处。
3．1．2术前准备术前3d给予流质饮食，常规口服肠道抗生素并在手术前一天口服20%甘露醇500ml+1500ml温开水、清洁灌肠作肠道准备，在灌肠时应先了解癌肿部位及大小，选择合适的肛管，插时动作要轻柔，避免损伤肿瘤组织。嘱患者禁止吸烟，练习深呼吸，有效咳嗽，熟练掌握胸式呼吸及床上排便的方法，防止术后呼吸道并发症［2］。对于病情较重、体质较差的患者，给予少量血浆静脉滴注。
3．2术后护理
3．2．1一般护理术后去枕平卧6h，若血压平稳，可取半卧位以减少腹部切口张力，缓解疼痛，并利于盆腔引流，24h内密切观察生命体征，同时应做好口腔护理及皮肤护理。注意防治呼吸道感染，术后1d起每天2次雾化吸入，做到雾化器一人一用一消毒，减少交叉感染，本组病例无呼吸道并发症发生。
3．2．2饮食护理术后禁食至肠蠕动恢复，肛门排气(术后3～5d)之后方可进食，饮食应循序渐进，少量多餐，先喝少量温开水，无不适后方可进全流质饮食，宜进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣食物，如酸乳酪、精细五谷类、去皮去筋的嫩肉等，注意卫生，防止消化不良［3］。
3．2．3管道护理因为此类患者术中需放置各种引流管及引流条，患者麻醉清醒后会感到极度恐惧，应向患者解释术中放置各种管道是根据病情选择的，是治疗过程中必不可少的一个重要环节，随着病情的好转，是可以拔除的，不会留下任何隐患，以消除患者的不安情绪。保持各引流管通畅和维持有效负压，防止管道受压、扭曲、堵塞，观察引流液的颜色、性状及量:(1)术中放置骶前引流管的目的是彻底引出盆腔积血、积液、预防吻合口瘘，一般引流5～7d，待引流量少、色清方可拔除，引流管周围敷料潮湿时应及时更换。为防止引流管脱出、扭曲、引流管口疼痛，我们应该妥善固定，本组病例中无引流管脱出。(2)胃肠减压管，一般放置2～3d，至胃肠功能恢复，肛门排气即可拔除。(3)尿管的护理:直肠手术对膀胱刺激较大，术后引流液较多，活动不便，所以术后留置尿管时间较长，大多在1周左右。因此，要加强尿管的护理，避免尿路感染。每日2次用碘伏棉球消毒尿道口，并定时放尿，有利于恢复膀胱扩约肌的自主排尿功能。(4)肛管护理:有时为了减轻肠道的压力而放置肛管，肛管极易滑落，应妥善固定，还应注意肛管内是否有新鲜血流出，如有此情况则说明吻合口出血，应及时处理。本组发生吻合口出血两例，后经输血、应用止血剂等得到控制。及时发现和处理引流管堵塞现象，若出现肛管引流不畅，可反复顺向挤压引流管，若被血块、粪块堵塞，可遵医嘱给予生理盐水低压冲洗［4］。
3．2．4排便护理术后早期患者控制排便的能力差，排水样便次数多，易引起肛周皮肤潮红、糜烂、疼痛。告知患者排便次数增多属正常现象，嘱保持肛周清洁，每次便后温水冲洗，冲洗后用柔软的毛巾抹干，保持皮肤干爽，并使用护肤粉和皮肤保护膜进行护理。频繁排水样稀便者可选用底板柔软的—件式造口袋收集大便，减少大便对肛周的刺激。拔除肛管后，指导患者早做提肛练习，每天2～3次。另外，要定期扩肛，以免狭窄［5］。
3．2．5并发症的护理(1)吻合口瘘的护理:术后严密观察病情变化，及时发现并作出正确诊断，一般术后3～5d最易发生吻合口瘘，在此期间要注意患者体温及引流液的变化，吻合口瘘患者容易发生水、电解质紊乱和酸碱失衡。术前充分的肠道准备，可有效避免或减少术中污染、术后感染，以利于吻合口愈合［6］。重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，观察肠蠕动、腹胀程度，可行生理盐水加抗生素持续低负压冲洗，负压为0．2～0．4kPa，注意冲洗量及速度要适宜［7］。动态监测水、电解质、肾功能和血气变化。本组发生吻合口瘘4例，均经过通畅引流、局部冲洗、抗感染、支持、对症等治疗后，都延期愈合。(2)吻合口出血的护理:术后24～48h是手术出血的高峰期，应重点观察患者有无出血的并发症，注意引流液的颜色、性质和量的改变，及时发现有无出血的情况。如患者出现血压下降、心率加快，引流液为鲜红色且引流量大于50ml•h－1，需立即通知医生进行处理。本组2例患者发生术后吻合口出血，经输血、给予止血药治疗后出血停止。#p#分页标题#e#
3．2．6健康宣教及出院指导术后出院患者建立随访登记本，每周与患者进行电话联系1次，了解患者出院后排便康复功能训练恢复情况，指导患者养成定时排便的习惯;向患者介绍保持肛门卫生和保护肛周皮肤的方法;饮食注意多食清淡、易消化、易吸收、高营养的食物，少食辛辣刺激不易消化食品，戒烟酒;有便秘的患者要可作腹部按摩以促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂;指导患者进行肛门肌肉收缩舒张运动;加强心理护理，鼓励家属及患者建立信心。
4讨论
超低位结肠-直肠吻合术已成为低位直肠保肛手术的主要术式［8］，手术治疗追求的目标是在不影响生存期的情况下保留良好功能的肛门，但术后并发症多，护理要求较高，随着临床治疗护理经验的积累，手术方式和技能的提高，手术器械不断改进，与吻合口有关的并发症必将逐渐减少。我们认为，在临床护理工作中要注重患者的围手术期护理，建立良好的疾病支持系统，配合整体化、专科化的护理措施，可使患者接受手术和护理的顺应性增强。此外重点注意术前全面的心理护理和充分的肠道准备，术后细致的病情观察及护理，对预防并发症、提高手术预后和保肛成功率具有重要的意义。