摘 要：借鉴国际典型国家的医疗保障制度，对建立符合中国特色的农村医疗保障制度非常重要。本文通过比较世界上典型的5种医疗保障模式，提出在制度优化中应注意：明确制度提供基本医疗服务的定位，政府承担筹资的主体责任，建立有效的医疗费用控制机制，构建医疗保险法律体系，加强制度配套改革，探索有中国特色的农村医疗保障制度。
关键词：新农合，制度优化，借鉴
我国新型农村合作医疗制度于2003年开始试点，2008年全面推进，制度的实施一定程度缓解了农村居民的因病致贫、因病返贫问题，与此同时,也出现诸多不尽人意情况。“他山之石,可以攻玉”。研究国外不同医疗保障模式及其特点，借鉴不同医疗保障制度的先进经验，可为我国农村居民医疗保障制度的优化提供有益启示。
一、典型国外医疗保障模式
根据医疗保障基金的筹集方式，世界各国的医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障即国家福利型、社会医疗保险、社区合作医疗、商业医疗保险和储蓄式医疗保险5种不同模 。
免费医疗保障也称国家医疗保障或全民医疗保障，是指国家通过财政调节，将部分税收有计划的划拨给有关部门或者公立医院，用于支付保障对象就诊费用的制度。主要代表国有英国、加拿大、瑞典、丹麦等发达国家以及马来西亚、越南等发展中国3。由于保障对象是全体公民，自然也覆盖了全部农村居民。实行免费医疗保障模式的国家，基本上是通过公立医院提供医疗卫生服务，医务人员薪酬由政府财政支付。
社会医疗保险指的是由国家出面，以社会保险形式组织的向农民提供因生病、受伤或生育所需医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性、筹资多元性、权利义务对等性、政府主导性、非赢利性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常情况下个人只需要承担小部分的费用4 。目前世界上有100多个国家(地区)实施社会医疗保险模式，其中日本和德国最具有代表性。
社区合作医疗是一种依靠社区力量，通过群众集资（通常情况下政府也给予一定补助）建立的社区范围内的医疗保障制度。社区合作医疗遵循 “风险共担、互助共济“的原则，通常采用预付制的支付方式来解决参保人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用5”。该模式具有自愿参加、政府引导、互助共济、有限保障和权利义务对等五个方面的显著特点。以我国传统的农村合作医疗、泰国的健康卡、巴西的家庭健康计划最为典型。
所谓商业医疗保险，是指把医疗保险作为一种特殊商品，并按照市场经济法则进行经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，买方可以是企业、社会团体、政府或个人，卖方则是营利性或非营利性医疗保险公司。该模式的医疗保障资金主要来源于参保者或其雇主所缴纳的保险费，也有一部分来源于保险费在金融市场投资获得的红利回报。一般而言，政府不补贴不出资。美国是当之无愧的典型的商业医疗保险国家。
储蓄医疗保险是以家庭为单位，强制性进行医疗基金储蓄的医疗保险制度。其特点是通过纵向逐步积累，解决国民患病就医所需医疗保险基金。新加坡为储蓄式医疗保险的代表国家。
二、代表性国家医疗保障模式做法、经验及不足
（一）英国的免费全民医疗保障体制（NHS）
英国是世界上最早实行免费全民医疗保障体制（National Health Service,简称NHS）的代表性国家，其 NHS主要有5个方面内容：第一，保险全民化。无论是何种族、身份、性别、年龄，凡系英国公民，都受到 NHS 保障。第二，NHS 的资金主要来自国家税收和社会保险基金、中央和地方财政预算；第三，三级卫生服务网络责任明确，功能互补。中央医疗服务机构主要负责疑难疾病的诊治和医学科学研究,地区医院主要提供综合性医疗服务和专科医疗服务,地段（社区）提供最基本的全科医生或家庭医生服务。第四，城乡居民医疗保障制度一体化，实行同一、无差别的医疗保障制度。第五，不同层级医师薪酬支付有所不同。中央医疗服务机构及地区综合医疗、专科医疗服务机构中的医务人员，其薪酬是月薪制，在国家卫生服务中支付；而提供初级卫生服务的全科医生，其报酬与服务地区的人员数量、个人行医情况等挂钩。
由于存在第三方付费，患者对医药费用不敏感，英国医药费用财政负担日趋严重。同时，由于医生激励不足，资源效率比较低下，很多非急性疾病需要花费很长时间的预约期才能得到有效治疗。
（二）日本的国民皆保险
日本是继德国、英国、挪威之后，世界第四个实现全民医疗保险的国家。日本健全的医疗保障体系为日本国民的健康长寿做出了重大贡献。在20世纪60年代，日本政府规定所有国民必须参加医疗保险，并通过属地与职业的不同，将居民纳入到相应的医疗保险组织，实现了“国民皆保险”。日本医疗保险的基本构成如图所示6。
图1-1 日本医疗保险的基本构成
以农业人口、个体经营者以及退休政府职员、退休教师等组成的医疗保险组织称为“国民健康保险”。国民健康保险的基金主要来源于投保人的保险费和国家财政补助，其中，政府承担了筹资的主要责任，财政支付比例达到50%，为所有保险种类承担比例之最。农村居民个人交纳部分与其支付能力挂钩，以保证所有国民都能参保。
国民健康保险支付水平较高，可以支付投保人及家属70%的诊疗费。给付范围也相对广泛，除了一般医疗服务费用支付以外，保险还支付助产费、丧葬费、育儿补助等项目开支。投保人凭医疗保险证可自由选择医疗保险的协议医院就诊。#p#分页标题#e#
日本医疗保险最大问题来自老龄化社会带来的严重医疗负担。1998年，日本医疗费用25%用于老年人口。日本厚生省预测，到2025年老龄人口的医疗费用将达到50%以上。为缓解日益沉重的医疗负担问题，日本政府对老龄人口的免费医疗进行改革，由免费医疗变为患者承担10%的诊疗费。
（三）泰国的社区合作医疗/医疗卡计划
泰国人口6209万，农业人口约占全国人口的70％，人口结构与我国类似。近年来，泰国政府在医疗保障制度上不断改革与创新，从保障特定人群的健康着手， 将医疗保障范围不断扩大。2001年在健康卡医疗保障制度基础上开展全民健康保险计划，最终实现了医疗保障覆盖达95%以上人口的目标，广大农民得到强有力的医疗保障。泰国全民健康保险计划的成功经验值得我国农村医疗保险制度改革借鉴。
泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。以家庭为单位参加社区合作医疗，实行一户一卡，超过五人的家庭需再购一卡。医疗卡的基金主要来源于家庭参合费和政府补助。5O岁以上的老人、12岁以下的儿童以及贫困的农村居民可享受免费医疗。
医疗卡所筹集资金由省级管理委员会统筹管理。90%的基金用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。医疗卡既可用于一般医疗服务，也可用于母婴保健和计划免疫。持卡者必须遵循严格的转诊制度。一般的常见病、多发病，持卡者到健康中心或社区医疗机构就诊。如果病情需要，再依次向上级医院转诊，直至中央级医院。
为了更有效推动医疗卡制度的实施，泰国政府还对医疗供给进行配套改革。由政府对提供基本医疗卫生服务的乡村卫生服务机构进行投资与兴建，并配备必要的卫生技术人员和医疗设施与装备，并提供绝大部分的医疗机构维持费用以及必需的扩大规模的固定资产投入和开展预防工作的业务经费，乡级卫生中心主任也由政府官员担任。与此同时，泰国政府还对乡村卫生服务工作进行一体化管理。乡卫生中心定期深入各村，指导村级卫生组织开展健康教育、妇幼卫生等初级卫生保健。
总体而言，泰国医疗卡制度的实施，为本国农村居民提供了方便、价低的基本医疗卫生服务保障，其主要特点是运作成本低，操作上方便易行，医疗卫生费用的控制也容易控制，但同时也存在覆盖人群少、基金规模小以及抗御风险能力较弱等不足。
（四）美国的商业医疗保险制度
有别于世界的大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度，美国的医疗保障制度是以复杂多样的自由市场型为其主要特征。尽管存在医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但上述制度并不占据主导地位。80%以上的美国公务人员、私营企业雇员以及农民参加了商业医疗保险7。
美国商业保险组织有几千个，大体分为盈利性和非盈利性两类。非盈利性保险机构可以得到美国政府的税收优惠，而盈利性组织则不能免除基金税收。蓝盾与蓝剑是美国最早的两大非盈利性商业保险机构，吸纳了绝大多数美国居民投保。但由于存在 “第三方付费” 的内在性缺陷，美国医疗费用膨胀厉害，医疗费用多年来高居世界第一。为缓解日益沉重的医疗费用负担，美国政府引入了“管理式医疗保险”。健康维持组组与优选提供者组织是其典型代表。
健康维持组织具有完善的医疗服务体系和规范的服务流程，它直接向病人提供医疗服务，将医疗服务供给方与医疗保险方合二为一，变医疗保险的“三方”，即医疗供方、保险方、医疗需方为“双边”关系。由于较好地控制供方诱致需求和医患同谋的道德风险，可以形成强有力的供方控制机制，美国医疗服务费用恶性膨胀得到了有效遏制。据调查，实行HMO的地区医疗费用下降了25%。
作为投保人利益的代表的优选提供者组织，通过与医院或医生就医疗服务价格进行谈判，并与有利于投保人的医院或医生签订合同，从而一定程度上降低投保人的医疗服务价格。
尽管如此，由于美国商业医疗保险遵循市场法则的经营和管理，保险公司与美国国民实行双向挑选，在政府只负责老年人和贫困人群的医疗保险的情况下，难免有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险，因此，社会公平性相对较差。
（五）新家坡的储蓄医疗保险制度
新加坡医疗保险制度分为三个不同的层次，即全民保健储蓄计划（medisave）、健保双全计划（medishield）和保健基金计划（medifund）。
自20世纪80年代初，新加坡开始实行全民保健储蓄计划。每一位在职职工，包括个体业主，均需按照法律要求参加医疗储蓄。根据参保人年龄的不同，缴纳工资总额的6%～8%为医疗储蓄费用，由雇主和雇员均摊。医疗储蓄账户的运作模式与银行储蓄账户相同，只是支付范围仅限于住院医疗费用。医疗储蓄金可以作为遗产，且不缴纳遗产税。全民保健储蓄具有强制性和全民性特点，目的是为个人未来、为老年、为疾病风险积累资金，其储蓄额度可以解决患者的一般医疗费用，但对于患有重病或慢性疾病的人群而言则补偿不足。
为弥补保健储蓄计划的不足，帮助那些长期患慢性疾病或重大疾病的患者支付高额医疗费用，新加坡政府自1990年起制定了健保双全计划。与保健储蓄的强制性参加不同的是，健保双全计划遵循自愿参加原则。根据所缴费率的高低以及病种的差异，参保人每年赔付的金额从2万新元到7万新元不等，一生最多能获8万新元至20万新元。该计划具有社会统筹性质，采用风险共担的社会保险机制，投保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。该计划不覆盖75岁以上老人。#p#分页标题#e#
为帮助那些没有能力的穷人或不符合参加保健储蓄和健保双全计划的部分群体，如75岁以上老人支付医疗费用，新家坡政府从1993 年开始建立保健基金计划，即一种捐赠基金，通过基金利息对上述人群进行医疗救助，以保障所有新加坡人，无论他们的社会经济地位如何，都将能得到良好的、基本的医疗保健。
新加坡的“医疗储蓄”来自于养老储蓄的理念，即国民要为未来的老龄化社会储蓄医疗费用。储蓄医疗保险强调卫生保健的个人责任和国家福利性的统一。这一制度体系对于树立节约意识，有效抑制浪费具有积极的作用。但也存在储蓄过多，消费不足，企业对外竞争力下降的缺陷。
三、国外医疗保障模式对我国新型农村合作医疗制度的启示
世界各国的农村医疗保障制度表明，疾病风险是每个国家的民众都会面临的共同风险。作为疾病风险分担的医疗保障制度，“不仅是给穷人撒下的最后一张安全网，而且也是给现存社会制度撒下的最后一张安全网”。
（一）明确制度定位,优化制度设计
一项制度的设计与制度的目标定位密切相关，这关系到制度的走向。新农合制度以基本医疗保障较为合适，这是其筹资水平等内在决定的。
首先，我国新农户人均筹资远远低于实际的医疗卫生服务消费。因此，合作医疗制度只能解决农村居民的基本医疗问题。其次，疾病发生特点及整体福利增进看，解决大多数人的大概率疾病效率高于解决少数人的小概率事件。在制度基金规模较小，保障能力有限的前提下，应该满足大多数人的最大福利。这决定了当前的制度设计应该解决普通参合居民基本医疗保障，而不是解决少数人群的重大疾病保障。第三，从公平角度看，如果将有限资源用于小概率事件的少数病人身上，也是对绝大多数人群福利的侵占，有失公平原则。因此，还新农合制度为基本医疗保障的本位是当务之急。
（二）明晰政府在医疗保障作用中主要责任，保障制度有效实施
正是将医疗保障视做国家长治久安的大事，各国政府都高度重视这项涉及国计民生的医疗保障工作。无论是日本的社会医疗保险，还是英国的国家医疗保险，亦或新家坡的储蓄式医疗保险，国家都充分发挥了财政转移性支付的作用，将大量财政支出投入到国民的医疗健康保障方面，实现了财富的二次分配，使整个社会更公平和谐。就连一贯强调个人主义的美国，在实施商业医疗保险的同时，也没有忘记对老弱病残等弱势群体的关注和扶持。泰国的免费医疗卡，更是关注老弱病残医疗的保障问题。
在农业份额和农民比例均很高的中国，不包含农民的医疗保障制度不能称为真正的医疗保障制度。尽管政府的合作医疗基金筹资责任在不断增加，但与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险相比，合作医疗基金规模与抗风险能力有很大差距。而中国农民整体收入较低，医疗保障的历史欠账较多，因此，中国政府应高度重视广大农村居民的医疗保障，切实承担和履行对农村居民的医疗保障责任。
（三）建立有效的医疗费用控制机制,防止医疗费用恶性膨胀
由医疗服务中于存在医疗信息的不对称，因此，供方诱致需求进而导致医疗费用增长的现象很容易发生。如果系第三方付费，患者对医疗费用的敏感度降低，进而加重医疗费用的增长态势。从美国的健康维持组织（HMO）和泰国的医疗卡制度的实施，都带来医疗费用控制的有益启示。
美国的HMO的建立和发展凸显了提高卫生资源效率的重要意义。从美国医疗保险模式的运营可知，HMO从单纯的费用提供方变为费用提供者与医疗提供者的有机统一，进而解决难以控制医疗供给费用的问题。但HMO绝不限于此，如果仅控制费用而没有好的医疗卫生服务，医疗保障也难以为继。HMO通过医生经常深入社区健康教育，将医疗服务空间从医院延伸到社区，把医疗机构的功能从治病救人延伸到教会病人强身健体，进而有机地整合了医疗服务与预防保健。这种运营模式，体现的是“大医不治已病治未病”的预防为主的思想，结果是病人健康水平提高，医疗费用降低，进而降低保险费用，更多的人群加入该保险公司，形成保险方与参保居民合作共赢的良性循环。尽管HMO采用的是市场机制运作，但这种制度设计的基础是对卫生资源配置优化规律的把握。
与美国的HMO异曲同工的是，泰国的基层医疗保健体系直接由地方政府提供，采取乡村医疗卫生一体化建设，将农村居民基本的医疗服务与保健卫生进行有机结合，达到了有力控制医疗费用增长与提高了居民健康水平的目标。从泰国社区医疗的做法看，居民的参保费用低廉（500铢/户），统筹层次较低（以乡为单位），但居民通过健康卡所享受的医疗卫生范围以及合作医疗的补偿制度都还比较宽松，说明泰国的社区合作医疗制度运行效率总体较高。
上述做法很值得我们学习和反思。在上个世纪六七十年代，中国也用了较低的卫生资源成本为广大农村居民提供了基本的医疗卫生服务，取得了令世界注目的成绩，成为“发展中国家学习的典范”。但伴随中国经济体制以及由此引发的诸多变革，中国的卫生筹资与分配公平性于2000年沦落到世界倒数第四的水平。本世纪以来，随着新农合的开展，农村居民看病难、看病贵有一定程度缓解，但医疗费用的快速增长是一个不争的事实和很多居民沉重的话题，这不能说我们在制度设计方面没有问题。
根据公共产品理论，基本医疗卫生具有很强的外部性，属于公共品范畴。因此理应由政府承担提供者的责任。泰国的做法很值得借鉴。这样既可以较好规避第三方付费导致的医疗费用膨胀，也可以通过发展乡村医疗机构，夯实农村医疗卫生保健网络的网底功能，提高农村医疗卫生服务的可及性，把农村居民的医疗保障工作做好、做实，让农民成为医疗保障制度的有力支持者和推动者。#p#分页标题#e#
（四）构建医疗保险法律体系，调整规范各主体行为
由于医疗保险领域涉及多方主体的利益需求，因此，协调和规范各方主体行为是医疗保障健康发展的关键。日本的社会保障制度之所以发展较快，一方面是因为有较强的经济实力，另一方面与国家法律的强行推动密不可分。目前，我国尚未出台相关的医疗保障法，而只有国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规。由于立法滞后，合作医疗各利益主体长期缺乏法律约束，在社会医疗保障制度实施过程中出现诸多很多的不规范，致使医疗系统运行效率低下，医疗基金流失很大。另一方面，没有法律的明文规定，合作医疗开展的好坏往往与地方领导人的重视与偏好有关，不具有延续性和可持续性。因此，亟需一部医疗保障法律来规范医疗保障领域的各主体行为，明确政府的长期责任，保证制度的可持续发展。在尽快呼吁《中华人民共和国医疗保险法》实施的同时，各地在实践的基础上要出台一些地方性法规、明确各个行为主体的权利和义务，为加快医疗保障制度建设创造条件。
（五）加强制度配套改革，为合作医疗制度的实施创造良好的外部环境
从国外医疗保障度的运行隋况来看，任何一种医疗保险制度都需要有一套完善的配套制度作保障。例如，日本的审查委员会由三方利益代表参加，保障了决策的不偏左。审查委员会具有独立审查权，保障了其监督的有力。作为基本医疗保障的农村合作医疗制度，其有效运行也需要医疗服务体系功能的完善、医疗服务质量的保证和对医疗服务综合监督管理的有效性为前提。此外，还需要建立起起一套完善的以预防保健为中心的农村公共卫生体系和以基本医疗服务为中心的农村医疗救治体系，形成预防控制疾病发生与基本医疗救治相结合、相配套的和谐机制，减少疾病的发生。通过形成流畅、有效的双向转诊制度，为广大人民群众提供价廉、质优的医疗卫生服务，对于建设并形成低水平、广覆盖的农村医疗保障体系是非常有益的。
（六）借鉴先进经验,探索具有特色的农村医疗保障制度
任何制度要取得良好的实施效果，制度安排都必须与制度环境相耦合。相同的制度在不同的环境效果截然不同，而制度环境在不同国家不同阶段也难以复制。
英国的福利型医疗保险制度是建立在强大的国家经济实力基础之上的，即便如此，也出现了国家财政负担不堪重负的情况，我国的综合国力远远达不到福利型医疗保障的财力要求，只能为农村居民提供最基本的医疗保障。但通过基本医疗与保险合二为一来控制供方费用的做法值得借鉴。与此异曲同工的还有泰国的社区合作医疗制度以及美工的HMO。
新加坡的健康储蓄理念在树立节约、成本意识，增强健康储蓄，降低未来社会负担具有重要作用。这种理念对于逐步步入老龄化的中国具有很强的现实意义。
日本“全民皆保险”是以完善的法律制度为保障以及差异化的筹资标准为前提，这应该是我国新型农村合作医疗制度的发展走向。
美国的商业医疗保险存在医疗费用过高、人群之间不公平等弊端，作为主流医疗保障制度不合适我国，但商业保险的不同人群差异化运作模式可以作为我国基本医疗保障制度的有效补充，以满足不同人群的医疗保障需要。从各国医疗保障体系的构成来看，“多数国家在建立医疗保障制度体系时，都要考虑到不同收入人群对医疗保健需求的差异，并根据这种差异设置不同的医疗保障制度。”因此，建立以新型农村为基本医疗保障，以商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系很有必要。毕竟农村合作医疗制度只能提供最基本的医疗保障，对重病大病等大额医疗显得无能为力。
总之，各国必须在自己特定的政治经济文化大背景中探索适合发展需要的制度安排。只有“真正立足于本国国情，结合本国本民族的历史、文化、习惯，以及国家经济发展水平和经济发展战略，确立本国独具特色的模式和路径才是正确的选择”。