一、灵活就业人员医疗保险的现状 灵活就业是我国劳动保障部门提出的一个与国际上广泛采用的“非正规就业”、“非全日制就业”相对应的概念。根据劳动和社会保障部劳动科学研究所课题组在2002年撰写的《我国灵活就业问题研究报告》，对这个概念做如下界定：灵活就业是指在正规就业形式之外的其它就业形式，指在劳动时间、收入报酬、工作场地、社会保险、劳动关系等一个或者几个方面不同于建立在工业化和现代工厂制度基础上的、传统的主流就业方式的各种就业形式的总称。［1］ 各地区为了响应中央及相关部门的号召，正在加紧促进灵活就业人员基本医疗保险工作的实施。目前，在我国针对灵活就业人员参加医疗保险状况的调查，还没有专门的统计数据，我们只有通过其他相关数据来大体上了解这一群体的参保状况。参考劳动和社会保障部课题组公布的一份研究报告，截止2004年10月底，全国基本医疗保险以个人身份参保的人数为400多万人（不含退休人员）。［1］2004—2006年，参加基本医疗保险的人数由12404万人增加到15732万人。①在增加的3328万人中，灵活就业人员最乐观的估计也就在1000万人左右，这样到2006年底参加基本医疗保险的灵活就业人员最多也就在1400万人左右，占灵活就业人员（12817）的比例约为10.9%。由此可见，灵活就业人员绝大多数没有被基本医疗保险所覆盖。［2］ 目前，关于灵活就业人员的医疗保险在缴费和待遇方面，全国还没有统一的规定。笔者参照2005年一些学者在咸阳、西安和宝鸡三市所进行的灵活就业人员参加医疗保险现状的调查数据分析发现，参保者所缴纳的医疗保险费占月收入的比例情况如下：小于5%的占31%，5%—10%之间的占34%，大于10%的占35%。［3］这一数据说明缴费比例偏高，在灵活就业人员的收入水平普遍不高的情况下，如此高的缴费比例势必会影响他们的生活水平和持续参保的热情。在医疗保险待遇方面，参保后享受“门诊和住院大病”的有292人，所占比例为50%；享受“住院和大病”的有243人，所占比例为41.6%；只享受“住院待遇”的有49人，占8.4%。［3］这一数据说明灵活就业人员医疗保险待遇还是比较全面的，基本能满足他们对抵抗疾病风险的需求。但是“看过病，没有报销”的情况很普遍，这在一定程度上反映出灵活就业人员的医疗保险待遇虽然较全面，但是在医疗保险服务这一环节却存在不少问题。因此要想更好地满足灵活就业人员对医疗保险的需求，全面的待遇以及良好的服务都是不可或缺的。 二、灵活就业人员医疗保险存在的主要问题 （一）灵活就业人员自身存在的问题 首先，灵活就业人员参保比例偏低。随着社会经济的发展，灵活就业人员的数量不断增加，但是这一人群中参加医疗保险的人数却不多。以湖北省宜昌市为例，到2004年底灵活就业人员中共有68991名参加了养老保险，而参加医疗保险缴费的仅有31883人，占整个应参保人员的46.21%。导致参保比例偏低的原因除去户口不在宜昌市外，主要原因还是个人承担的费用过高。大部分灵活就业人员的工资收入低于职工平均工资，有的甚至还没有收入来源，生活已经非常困难，这样的情况下即使想参保也是心有余而力不足。［4］其次，在参保过程中灵活就业人员的“逆选择”②行为普遍存在。一些地区在实施灵活就业人员医疗保险过程中发现，灵活就业人员参保结构呈现这样的特点：年轻人参保相对不足，随着年龄的增加和健康状况的下降，灵活就业人员的参保意愿会越来越强烈。如河北省石家庄市为了进一步扩大医疗保险的覆盖面在2004年1月出台了《市区城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》，但据有关部门统计，政策实施之初，45岁以上的参保者居多，而45岁以下的参保人员则较少，这一参保结构的直接后果是导致医疗保险统筹基金的严重超支。这种现象是灵活就业人员在参保过程中表现出的典型的“逆选择”行为。出现上述问题，主要原因还是部分年轻人认为自身健康状况较好，缺乏参保意识。但随着年龄的增长，逐渐感到身体素质开始下降，因此对参保的认识比较深，参保积极性相对提高。这种情况违背了基本医疗保险“让健康人养有病的人，让年轻人养老年人”的初衷，同时也造成基本医疗保险统筹基金入不敷出的局面。 （二）针对灵活就业人员的医疗保险政策存在的问题 缴费基数和比例偏高。很多地区规定的医疗保险缴费基数一般为当地上年度职工的平均工资，在统计口径中主要指单位的正式职工并不包括灵活就业人员。而二者之间的平均工资差距较大，以此作为缴费基数显然超过了多数灵活就业人员的承受能力。在缴费比例上，多数地方并没有为灵活就业人员提供适当的优惠政策，使他们与正式职工的缴费比例相同。而正式职工的单位也会为其缴纳一部分，但是灵活就业人员却没有单位为其缴费，所以实际运行过程中，灵活就业人员参保所缴纳的费用要远高于单位正式职工。存在不合理的参保限制条件。从参保政策看，首先，很多地区把养老保险和医疗保险捆绑在一起，规定灵活就业人员参加医疗保险必须以参加养老保险为前提，否则不允许参保，这对于收入不稳定且相对较低的灵活就业人员来说，无疑加重了负担。其次，有些地方规定参加医疗保险必须有当地户口，否则只给提供急诊医疗费，其他不予报销。这就对灵活就业人员的流动设置了巨大障碍，即影响其自由流动，也不利于其参保。再次，有些地区还必须要求参加医疗保险者体检，健康状况差者将被排除在外。这倒有些类似于商业保险性质，而不能体现社会医疗保险的“解除人们后顾之忧，保证基本生活”的目的。 （三）灵活就业人员医疗保险政策实施过程中存在的问题 “断保”现象严重。“断保”是指在参保期间参保人因未及时缴纳保险费，而导致医疗保险中断。［5］灵活就业人员由于自身具有劳动关系不规范、收入不固定、经济承受能力较差等特点，同时相关参保机制欠完善，致使这部分人“断保”现象较为突出。把灵活就业人员纳入基本医疗保险体系，就是为实现“保基本、广覆盖”的目标，而“断保”现象势必造成扩面工作来之不易的成果付之东流，同时对医保基金的征收和运作以及有关数据的统计都带来不确定性，加重社会保险事业的负担。“断保”会直接影响灵活就业人员享受医疗保险待遇，使这些人因失去医保“安全网”的庇护而“因病致贫”，加速了城镇贫困人口的产生，从而不利于社会的稳定和发展。宣传工作力度不够。在实践中，虽然使用了诸如报纸、电视、广播等手段对灵活就业人员医疗保险进行宣传，但由于缺乏一定的宣传经费，和商业保险相比宣传力度较弱。这使灵活就业人员不了解参保的好处，政策没有深入人心，这也是灵活就业人员参保少的原因之一，且不利于政策在今后的顺利贯彻和实施。另外参保人员与社会保险机构密切相关，很大一部分人是通过社保机构了解社会保险相关信息的，所以社保机构作为宣传参保信息的重要渠道，应加强宣传力度，同时整合各种资源，拓宽参保信息的宣传渠道，提高参保率。再有就是政策的可及性问题，这既包括相关资料的可及，也包括内容理解的可及。由于很多灵活就业人员文化水平不高，所以并不能很好地理解相关政策，因此在制定相关政策时，其表述应该考虑到对象群体的特点，让他们能够理解明白。#p#分页标题#e# 三、完善灵活就业人员医疗保险的对策建议 （一）针对灵活就业人员自身存在问题提出的建议 增强工作能力。要想让灵活就业人员的医疗保险早日“正常化”，与我国正式职工的医疗保险相衔接，提高其收入水平是关键，而要提高收入水平，核心是增强灵活就业人员的工作能力。因此要从根本上缓解灵活就业人员总体收入水平低的情况，只以“输血”的方式为他们提供现金或免费、低费服务是不够的，根本方法是要教会他们自己依靠自己的力量去“造血”，这样才能永葆活力，提高自己的收入水平。比如相关部门可以提供一些培训教育，提高他们的工作技能，从而从根本上提高收入，摆脱困境。建立风险防范机制。防范参保人员的道德风险和逆向选择，避免参保投机行为是现行医疗保险面临的一大难题。如河北省石家庄市为促使更多年轻人、无病的人员尽早按时参保，2005年采取激励和限制并存的多项措施，一方面对35岁以下的人员不实行医保与养老保险挂钩，允许其先参加医疗保险，调动年轻人的积极性，同时另一方面又设定2005年6月30日为缴费临界点，激励更多的人在临界点前享受优惠加入医保，这一系列措施已初见成效，2005年参保结构初步呈现“年轻化”趋势。对于首次参加医疗保险的灵活就业人员，可规定“等待期”，即从其参加基本医保到开始享受医保相关待遇的期限，防止突击参保。［6］ （二）针对灵活就业人员医疗保险政策提出的建议 实施灵活的缴费方式。可以参考美国商业医疗保险模式，或者我国的商业保险实施方式，实行多层次的缴费标准，即分层医疗。在详细分析灵活就业人员的大体收入状况之后，可以把医疗保险按待遇划分为不同的档次，比如说只享受社会统筹的或社会统筹与个人账户相结合的等等，按照不同的待遇档次设置不同的缴费标准，这样就具有了很大的灵活性。参保者可以根据自己的收入状况及对医疗保险的需求情况自主选择参加哪一种缴费层次的医疗保险，从而迎合不同人群的需求。缴费数额和年限与待遇密切挂钩，这就在一定程度上提高了参保人员的积极性。同时，要把灵活就业人员分批纳入基本医疗保险范畴之内，比如先从沿海经济发达地方开始，然后向内陆地区延伸，这样一方面可缓解基本医疗保险的压力，另一方面也向逐步实现全民医疗覆盖的目标迈出坚实一步。实施连带医疗保险政策。可以效仿德国做法，如果有些灵活就业人员没有参加医疗保险，但是其配偶或父母享有法定医疗保险的权利，那么这些灵活就业人员在符合一定的条件、要求下，就可以连带享受相应的医疗保险待遇。这样就在一定程度上减少了灵活就业人员参加医疗保险手续方面的复杂性，让他们可以从配偶或者父母的权利中受益。但是，需要特别指出的是，为了体现灵活就业人员医疗保险的公平性原则，享受连带医疗保险政策的灵活就业人员的配偶或父母从缴费上也要区别于普通人员的缴费，即缴费数额应大于普通人员的缴费数额，这样才能在保障灵活就业人员身体健康的同时保证公平、公正。 （三）对灵活就业人员医疗保险政策在实施过程中提出的建议 对困难人口实施医疗补助。灵活就业人员普遍收入水平偏低，即使医疗保险的缴费水平相对较低，有些灵活就业人员仍然负担不起。因此对于灵活就业群体中收入较低的人员，应该对其实施医疗补助，减轻其参保的负担。实施医疗补助的方式可以灵活多样，比如以现金形式补助，或直接为其提供医疗服务，部分费用由政府负担。对于现金形式而言，如果灵活就业人员自身的收入水平无法支付医疗保险费用，可以通过收入证明获得一定的现金补助，从而填补其所缴纳保险费用的不足。或者政府可以对部分困难灵活就业人员实施特殊优惠政策，由政府出钱，让这些困难群体享受免费的医疗服务。 有针对性地进行参保宣传。根据相关资料显示，大部分的未参保灵活就业人员想进一步了解参保信息；在已经了解参保政策的人当中，有半数以上想参保。而在所有的社保信息宣传渠道中，社会保险机构所做的咨询影响是最大的，所以建议社保机构多做一些咨询活动。再结合其他宣传方式，比如上街宣传、印发小册子等方式，让灵活就业人员更多、更深地了解参保信息。同时注意社保政策的可及性，一些灵活就业人员受文化水平及教育背景限制，不能很好地理解医疗保险政策，只有让灵活就业人员能“看得懂”政策的宣传信息，这样才能让医疗保险政策深入灵活就业人员群体，让此政策顺利实施。