摘 要：随着社会的进步，医学的日新月异，对医学高素质人才的需求也在不断的提高，当前高等医学教育如何适时改革是很严峻的问题。目前许多国家的教育学者倡导在高等医学教育阶段采用基于问题的学习方(Problem-based Learning,简称PBL，也称作问题式学习) 来指导学生学习。在此种模式中，教师和学生的地位都发生了很大的变化。其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，有利于调动学生的学习积极性和主动性，是针对传统教学方法的弊端、顺应教学改革潮流发展起来的一种新的教学模式。在解读PBL教学模式内涵的基础上，针对其特点进行了全面探讨。
关键词：医学高等教育；PBL教学模式；教育改革；
一、PBL内涵解读
1.PBL是以问题为导向的学习方法。
它是一种基于现实世界，以学生为中心的教学方式[1-2]。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在指导教师参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的自主式或互动式学习为主，而不是传统教学中以授课为基础（lecture-based learning, LBL）的单向教学方法；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入问题中；PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂而有意义的问题情境中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，掌握解决问题的技巧和自主学习能力[3-4]。
2.PBL历史回顾
PBL最早起源于20世纪50年代美国西余大学；1969年美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯大学首先把PBL引入到医学教育领域；1984年Schmidt详细论证了PBL的优点，倡导在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。从此，PBL的研究与实践在世界医学教育领域大规模展开。1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学；1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议上PBL得到了大会推荐；1994年英国曼彻斯特医学院在1~4年级的教学中全面采用了PBL模式；1997年香港大学医学院正式开始实施，目前，采用此种方法教学已占该校全部医学教育的60%以上；日本全国80所医学院校中，已有39所院校（48%）引入了PBL教学模式，另有14所院校（18%）已决定引入。据WTO报告，全球目前大约有1700余所医学院校采用PBL教学模式，而这个数字还在不断增加。¬¬¬¬
我国最先是由上海第二医科大学和西安医科大学于1986年开展的。90年代以来，我国开展PBL教学的院校逐渐增多，如湖南医科大学、第四军医大学、暨南大学等。这些院校分别在基础课、临床课和实验课中部分试行了PBL，取得了良好效果。因此，PBL教学方法已成为国际上一种十分流行的教学模式。
3.PBL实施要点
PBL基本授课方法是一个完整的师生共同参与、彼此沟通、合作学习、具体回馈、自省重建的学习过程，体现了从感知到认知、从感性到理性的认识过程。
典型的PBL课程由8~10名学生，加1名教师组成一个研究小组。教师负责控制课程进度，确保达到计划要求的学习目的，协助学生主持者制定表格，以表达学生研究结果外，更主要的是于一周前为学生提供案例或问题情境，使学生为探索问题的解决而提出多种假设，从而确认最可能的假设与问题解决方法之间的内在关联，有目的地搜集资料、分工合作、共享经验。教师应鼓励学生自己核实结论的正确性，鼓励学生用自己的语言和方式自由问答。在PBL中，教师的作用是促进者、激励者、协助者；学生是主动探索者、概念细化者、问题解决者、经验更新者、知能转化者。前提条件：①学生要有扎实的理论功底。②学生必须知道什么是PBL。③学生必须了解自己在学习中怎样做和做什么。
PBL实施的基本流程要素包括：提出问题，即以问题为中心（该问题必须是学生在未来专业领域所能遇到的“真实世界”的非结构化问题，无固定解决办法和过程）；提供材料，与本问题相关；自主学习（以问题为中心），小组合作学习；在每个问题（或每个课程单元）结束时，要进行自我评价和小组评价（口头、论文）；必须依据PBL的目标去测量（比较）学生的进步；
PBL案例的编写：PBL教学对教案要求比较高。只有高质量的教案才能保证PBL教学的顺利开展。需要确定具体教学目标；所选取的教案事例注重引导学生自然进入规定学习领域（轨道）并且适合预设目标；拟定的问题应该适合学习深度、教学进度以及学生理解水平；问题能引起学生学习兴趣，并与随后实践相关；将基础知识揉合在临床案例中，培养学生对知识的整合能力；案例中线索应能引导学生展开讨论并寻求答案；问题应具有广泛性和实用性；学生通过研究案例得出的学习目标应能够与教师制定的学习目标相一致。
二、PBL教学模式的优点
2.1 开放性和探究性。PBL可提高教师对相关学科之间的理解与联系。对教师而言，引导学生提出问题，指导其如何去解决问题，通过编写临床案例扩大知识面，有利于基础与临床研究的有机结合，教师可以从学生的讨论中或温故而知新或得到某些启发，真正做到教学相长。
2.2 与时俱进。当今社会是信息时代，随之发生的是知识、技能不断更新，迫使获取知识的方式、途径和技能要不断提高、转化的手段亦迅速更新，尤其使属于生命科学的医学更新、发展得更快。因此，传统的“灌注式”教学越来越无法适应信息社会的发展要求，这就在客观上要求医学教育工作者适应社会需求，改变传统的教学方法。而另一方面，新时代大学生无论是接受人类已有科学知识的手段，还是为了适应未来临床工作或科学研究而必备的创造能力的培养，都必须从学会自己寻找知识和创新知识的本领开始。PBL明显减少了传统教学形式中教授和学习负担，为学生的独立学习另辟蹊径。
2.3 以学生为中心。使学生养成积极学习习惯，提高理解能力、学习技巧以及克服困难能力，受益终身。
2.4 培养学生能力和技巧。培养锻炼诸如团队合作精神、主持能力、倾听与记录能力、互相尊重与宽容美德、对文献的评价（捕捉、整合、判断）能力、自我指导式学习能力、文献使用能力、表达能力与技巧、判断分析能力和创新能力等，充分体现学生学习的个体性，使学生亲身体验知识的产生和发展过程，充分开展积极思维，运用多门相关学科知识进行分析、判断、推理、综合，直到得出结论，成为具有个体发展优势的全面发展的高素质人才。#p#分页标题#e#
2.5 全员性、交叉性、系统性。这是一个整体性参与的过程，能激发并约束学生参与整个过程，使学生在把概念与实际生活中的事情关联起来的过程中，加深对知识的理解和记忆。
三、PBL实施的难点和缺点
3.1 师资不足。目前能用、善用PBL的教师明显不足。表面上看，运用PBL教学法时教师的工作量大大减少，但对教师的教学技能和课堂组织驾驭能力的要求越来越高，教师专业化特征越来越明显，仅有某一学科的知识结构远远不能满足PBL教学法对教师的要求。这是因为，我们的多数教师从小学、初中、高中、直至大学，所受的教育教学方法基本是“灌注式”。而现行高校教育体制、教育理念、教学方法，很难在短时间内培养出素质相当、数量相当、适应需要的PBL教学师资。
3.2 旧习难改。多数学生长时间习惯于“灌注式”，习惯于知识的单向输入，常常觉得PBL教学要自主学习，比较困难，费时，费精力，难掌控，效果不好。
3.3 PBL教学法的实施应具备一定的教学条件。如先进便捷的图书馆、网络、文献检索系统，必要的模型、教学录像等，必须给学生提供查阅参考书及文献资料，收集知识点的平台。PBL教学法在实施的过程中要涉及到课时安排的问题
3.4 学生有时无所适从。要查找研究大量参考文献，面对大量陌生信息；要使用这些文献资料；要写出自己分析问题、解决问题的提纲；要参加讨论，有时甚至是争议。
3.5 难以产生讲座式的学习效果。PBL几乎无法做到象传统形式的讲座那样有时给学生提供一种机会，即通过聆听大师讲座就可以学习到高水平教师的专业素养和人格魅力。
3.6 难以在多门课程或同一门课程的全部内容连续使用。这是因为：①PBL的每一个完整周期至少要一周时间（其中包括教师筛选问题、编写案例，以及学生接到问题和案例后查阅资料、搜集资料、撰写问题的解决提纲、参加小组讨论、形成问题正确的解决方案、教师辅导等环节而耗时较长）；②每门课程的所有内容都使用PBL是十分困难的；③连续使用将势必产生前后两个PBL过程的重叠，主观条件和客观条件都难以操作，对学生而言，应接不暇，其教学效果将难以保证；④多门课程交叉或同期使用PBL，在授课时间安排上、授课内容选择上都会遇到前所未有的挑战。
3.8 有效评价体系尚未建立。PBL是一种集教学过程和结果于一体的教学方法。而现行的对于学生的考核方式多为注重最终考核成绩，尚未建立一个行之有效的采用PBL教学模式下对学生学习成绩的评价体系。
综上所述，PBL教学模式通过以问题为基础的教育方式，能够促进学生掌握正确阅读和评价医学文献，快速有效查询相关文献资料方法。学会自学和终身学习，真正实现创新性医学人才的可持续发展。实施这种教学模式对推进素质教育有着深远的意义[5]，随着新知识和新信息的飞速增长，根本不可能在极其有限的课时使学生掌握所有的新知识，“授之以鱼，不如授之以渔”。唯一出路就是培养和提高学生的自学能力，使其最终成为独立学习者[6]，PBL教学法的重点是培养学生的自学能力，使之成为具备终身学习能力的人才的一种教育手段，必将会给今后高等医学教育改革带来深远的影响。
参考文献：
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[2]Vernon DT,Blake RL Does problem based learning work ?A meta analysis of evaluation research[J].Acad Med ,1993,68:550
[3]文历阳.21世纪医学科学和医学教育发展趋势[J].中国高等教育，2000，（2）：1
[4]赵芳,刘芳,马金海等. PBL教学法在儿科学教学中的实践与探索[J].卫生职业教育,2007, (9).50-51
[5] Tavakol.K,Reicherter.E.A.The role of prob-lem-based learning in the enhancement of allied health education [J].J Allied Health,2003,32(2):110-115
[6] Louw G, Vivian L, Friedling J. Expanded learn-ing opportunities some important considerations for dissection in the “supported” problem-based medi-cal curriculum at the university of cape Town[J]. Clin Anat, 2004, 17(7): 587-588